心脏骤停与心肺复苏1.

第二章心博骤停与心肺脑复苏第二部分心肺复苏掌握心肺复苏的基本步骤掌握BLS的操作流程及核心重点熟悉高级生命支持的内容学习目标定义心肺复苏（CPR）是针对各种原因导致心搏骤停者所采取的一系列急救措施。胸外按压----形成暂时的人工循环人工呼吸----以纠正缺氧，努力恢复自主呼吸电除颤----转复心室颤动(VF)促使心脏恢复自主搏动药物----强调脑复苏和脑保护至关重要心跳骤停判断一、病人临床表现和体征1、病人意识突然丧失2、大动脉摸不到搏动，心音消失3、瞳孔散大（多在心搏停止后30-60秒出现）4、呼吸停止或喘息样呼吸5、皮肤发绀或苍白心跳骤停判断二、心电图表现及分类1.心搏停顿2.心室纤颤3.心-电机械分离心肺复苏术7正常的心跳电——机械分离心室纤维性颤动心搏停止心电图种类CPR的黄金时刻4-6mines10minesup脑死已成定局急救黄金时间时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算5～10秒—意识丧失，突然倒地。30秒—可出现全身抽搐。60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。3分钟—开始出现脑水肿。4分钟—开始出现脑细胞死亡。8分钟—“脑死亡”“植物状态”。时间就是生命－尽早CPRCPR成功率与开始抢救的时间密切相关从理论上来说，对于心源性猝死者，每分钟大约10%的正相关性：心搏骤停1分钟内实施CPR--成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施CPR--成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPR--成功率约40%心搏骤停8分钟实施CPR--成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0心肺复苏的步骤心肺复苏步骤基本生命支持（BLS）：目标是尽快恢复全身组织器官的氧供，保证机体最低的氧需要。主要有三个步骤，:A:保持气道通畅B:人工呼吸C:人工循环进一步生命支持（ALS）：是在BLS基础上，应用药物辅助设备和特殊技术恢复并保持自主呼吸和循环包括：1、给药和输液2、心电监测3、心室纤颤治疗持续生命支持（PLS）：主要是指完成脑复苏及重要器官支持。此期包括三个步骤，即：1、对病情及治疗效果加以判断2、争取恢复神智及低温治疗3、加强治疗等阶段步骤无需设备措施要采用设备、措施现场救治BLSC：人工循环胸外心脏按压胸外心肺复苏机A：保持气道通畅头后仰，提起下颌手法清理口咽部推举上腹部，扣打背部咽部抽吸，置入鼻咽导管，置入食管填塞器，置入气管内导管气管内抽吸，气管切开。B：人工呼吸口对口(鼻)呼吸口对面罩呼吸(有2O或无O2)简易呼吸器人工呼吸（有O2或无O2）机械通气进一步生命支持ALSD:用药输液(drugs)E:心电图监测(ECG)F:电除颤(Fibrillation)开放静脉、肾上腺素、利多卡因、纠酸；心电图机、治疗多种心律紊乱；除颤器、起搏器后续生命支持PLSG:诊断(Gauge)H:低温(Hypothermia)I:加强治疗(ICU)胸内心脏按压，止血和治疗头部。头部冰袋降温，脑复苏。多器官功能支持.一、成人BLS心肺复苏的A-B-C-DA气道(Airway)B呼吸（Breathing）C循环(Circulation)D除颤(Defibrillation)成人CPR急救步骤：叫─叫─C─A─B─D叫评估意识叫呼叫求援C心脏按压A畅通呼吸道B人工呼吸D除颤发现突发晕厥或深度意识障碍的患者，首先判断环境是否安全。然后按顺序进行以下的急救程序心肺复苏术15叫：评估意识评估意识：叫唤病人，并轻拍肩膀，确定意识状态看胸廓有无起伏（即无呼吸或仅是喘息）拍打或摇动大声呼唤心肺复苏术16叫：呼叫求援呼叫其它的人员，最少有一人留在现场；无意识无呼吸立即拨打120,启动EMS,找到AED；急救医生没有到达之前摆放患者为仰卧位，并判断循环（触摸颈动脉：不超过10秒钟）心肺复苏术17C：人工循环--胸外按压寻找方法：划肋弓方法胸骨中下1/3处按压部位：胸部正中，两乳头连线中点按压频率：成人至少100次／分按压深度：成人至少5厘米按压与呼吸比：30：2每次按压胸廓回弹恢复；尽量避免按压停顿；摘自BLSforHealthcareProviders-AHA掌根置胸壁，另掌交叉重叠;手指翘起，肘关节伸直;双肩双臂与胸骨垂直;利用上身重量垂直下压;放松时双手不离开胸壁;C：人工循环--胸外按压按压部位及方法图片展示A：─畅通呼吸道昏迷后舌根后坠----导致气道梗阻仰头举颏法仰头提颏法托下颌法仰头提颏法B：人工呼吸无呼吸：呼吸道保持畅通1.口对口人工呼吸捏紧鼻子避免漏气急救者先深呼吸每一口气给1.0秒观察胸廓是否抬起2.使用简易呼吸器按压与呼吸比：30压胸2给呼吸心肺复苏术23D：除颤心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤，室颤发病率最高75％）室颤可能在数分钟内转为心脏停止。(细颤、电机械分离、心室停顿).室颤的唯一有效治疗方法是电除颤电极位置：右上（胸骨上缘右侧锁骨下）左下（心尖部）能量选择：双相波200J，单相波360J操作步骤：1、打开除颤器电源2、选择非同步/同步方式3、选择能量4、充电5、放置除颤电极板（电极板均匀涂以导电胶，判断有无心律失常)6、放电（放电前需确认安全）早期电除颤理由心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动治疗室颤最有效的方法是电除颤未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏成功除颤的机会转瞬即逝基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律颤动除颤转复成功电除颤的原则：越早越好D：除颤AED单相波除颤仪360J双相波除颤仪200J小儿心肺复苏按压部位：胸骨平乳或水平按压幅度：儿童至少1/3前后径，大约5cm，新生儿1/3-1/2按压频率：至少100次/min，新生儿120次/min按压次数与呼吸频率比：单人30:2，双人15:2；人工呼吸：婴儿口对口鼻除颤能量：首次2J/kg，以后4J/kg（1岁以下不主张除颤）（以上儿童年龄主要指8岁以下儿童，8岁以上儿童同成人）2010心肺复苏指南新指南的主要改变提供高素质CPR将胸外心脏按压与吹气的比例调整为30:2人工吹气时要确保胸部升起并维持1s除颤每次只做1次，除颤后立即施行CPR2min才检查心电、脉搏。2010年版评估场地是否安全，选择位于病人右侧，双腿自然分开与肩同宽跪贴于（或立于）伤病员的肩、胸部。双手轻轻拍打病人双肩，同时呼叫病人检查病人体位是否正常，取仰卧位，摆正病人体位救护体位判断循环＞5秒＜10秒心外按压检查口腔内是否有分泌物及异物，如果看到即采用头偏向一侧体位，用食指将异物取出保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅开放气道——仰头抬颏法（无颈椎外伤）开放气道——托颌法（有或不确定颈椎外伤）人工呼吸依次做够5个循环做完第5个循环后给予人工呼吸两次后检查颈动脉搏动及自主呼吸情况，检查时间：大于5秒，小于10秒钟颈动脉及自主呼吸恢复，复苏抢救成功，继续下一步生命支持，心肺复苏操作完毕。为患者摆好体位二、进一步生命支持ALS机械通气借助机械进行血液循环药物应用心电图检查心肺复苏有效指征终止心肺复苏条件ALS机械通气1、口咽通气管和鼻咽通气滚管2、气管插管3、简易呼吸气囊4、人工呼吸机5、吸痰6、环甲膜穿刺简易呼吸器的EC手法EC手法：是用简易呼吸器时中指、无名指、小指（构成“E”字）钩住下颌，打开气道；拇指、食指（构成“C”字）固定面罩。1.给药途径（1）外周静脉穿刺法（2）留置针（3）末梢静脉穿刺（4）静脉切开（5）经气管给药（6）心脏内给药2.急救药品的使用（1）肾上腺素（2）血管加压素（3）胺碘酮（4）利多卡因（5）多巴胺（6）去甲肾上腺素（7）碳酸氢钠（8）阿托品（9）异丙基肾上腺素药物应用药物应用给药途径尽管成人外周给药比中心静脉给药时的药物峰浓度更低、循环时间更长，但外周静脉通道建立时不须中断CPR。在大多数复苏时不必建立中心静脉，以免耽误抢救，临床以肘静脉最为理想。如果静脉通道无法建立，可以考虑骨内注射(IO)，如果静脉或骨内穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管内给予．一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍。气管内给药应用注射用水或生理盐水希释至5—lOml后直接注射肾上腺素心脏复苏中最常用、最有效的药物;兴奋α受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压;恢复已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物)心室纤颤由细颤转为粗颤;1mg肾上腺素静脉/骨髓腔给药每3~5min重复1次药物胺碘酮研究发现，胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物，使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率并且能够预防心律失常复发，而利多卡因更易引起除颤后心脏停搏。故对于持续性室颤，或室速等，在2-3次除颤、CPR和应用肾上腺素或血管加压素无效后，建议使用胺碘酮，起始剂量150mg～300mgIV／IO(10min内)，lmg,／min维持6h，后0.5mg／min维持24h．药物多巴胺：恢复自主循环后的低血压状态，常选用多巴胺治疗；去甲肾上腺素：是一种血管收缩药和正性肌力药，严重低血压和外周血管阻力是其用药的适应症；碳酸氢钠：在一定的情况下纠正酸中毒；异丙基肾上腺素：一般适用于自主循环恢复后，治疗严重心动过缓，为安置起搏器做准备；去甲肾上腺素：是一种血管收缩药和正性肌力药，严重低血压和外周血管阻力是其用药的适应症药物心肺复苏有效标志扪及大动脉搏动,收缩压峰值可达60—80mmHg心电图上有大的波动甚至QRS波可辨瞳孔缩小、对光反射存在颜面、唇及指甲由紫绀变为红润恢复自主呼吸有神志方面好转，昏迷变浅，出现反射、挣扎或烦躁终止心肺复苏条件CPR30min以上，仍无自主心跳及呼吸；脑死亡现场危险，危及抢救人员生命无进一步救治及运送条件三、延续生命支持PLS持续生命支持也称复苏后处理，心搏恢复后机体仍处于缺氧、代谢异常、酸碱紊乱甚至器官功能障碍灯状态，应给予加强治疗和监测主要建议：支持血压体温控制(尤其是预防和治疗高热)血糖控制避免常规过度通气（一）维持循环功能三、延续生命支持PLS（二）维持呼吸功能（三）防治肾功能衰竭（四）脑复苏从根本上恢复重要器官实际灌注是最重要的心脏复跳后不论自主呼吸是否恢复都应进行呼吸支持改善肾血流灌注防治肾功能衰竭心跳骤停后脑功能恢复才算复苏完全成功复苏后处理脑的重量仅占体重的2%，但其耗氧量却占全身耗氧量的20%以上。脑是周身需氧最多而且最不能耐受缺氧的器官，也是心跳骤停后受缺氧损害恢复最为困难的器官，只有脑功能恢复才算复苏完全成功。重建循环恢复灌注后，相继可出血充血水肿，再灌注损伤使脑细胞损害进一步加重。为了达到完全的复苏，从复苏开始就应加强脑复苏疗法并贯穿于全过程。复苏后采用32℃—34℃2,12—24小时持续低温高级心血管生命支持（一）给氧（二）建立人工气道(三)应用复苏药物（四）心电监护2010心肺复苏指南（五早）生存链增加第5环：及早复苏后处理，以促进恢复心搏骤停后治疗（一）通气及氧合最优化患者自主循环恢复后，要持续给氧以达到有效氧合，保持血氧浓度≥94%，但要避免过度通气，降低脑血流，开始通气时给予10～12次/分钟。心搏骤停后治疗（二）维持血流动力学稳定持续监测动脉压，维持在平均动脉压≥65mmHg或者收缩压≥90mmHg。心搏骤停后治疗（三）目标体温处理低温治疗通过减少脑代谢而降低氧耗，可以保护脑神经，促进脑功能恢复。对于心搏骤停后自主循环恢复，但是昏迷的患者可使用诱导性低温疗法，在自主循环恢复几分钟到几小时内将体温降到32～34℃，并持续12～24小时。体温测量以中心体温为准，如肺动脉导管体温、食管内体温，降温方法包括液体降温和使用体温表降温装置。心搏骤停后治疗（四）器官特异性评估和支持1.维护呼吸系统功能心搏骤停后患者有发生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的危险，要监测呼吸功能指标。2.维持循环系统功能心脏骤停后患者有发生血管舒张，心肌功能抑制的危险。在心脏骤停后24小时内监测心脏超声心动图评估心肌功能，持续监测血压，必要时给予补液；3.