心脏骤停与心肺脑复苏.

心脏骤停心脏性猝死仝识非第三军医大学西南医院心内科重庆市介入心脏病学研究所杨迈爱立信中国有限公司总裁古月著名电影演员高秀敏著名小品演员海曼美国著名排球运动员杰姆斯.坎塔卢波麦当劳总裁彭作义青岛啤酒总经理心脏性猝死定义:急性症状出现后1小时内发生心脏骤停以循环中断(心脏射血功能的突然停止：心脏骤停)、意识丧失为特征表现心脏原因引起的自然死亡既往有或无心脏病史•头晕心脏骤停3秒钟•意识丧失10至20秒钟后•瞳孔散大30至45秒钟后•呼吸停止，大小便失禁1分钟后•脑细胞不可逆转的损害4—6分钟•一般人的最佳黄金抢救时间为4—6分钟心跳停止造成的损害：•大量实践表明：４分钟内复苏者可能有一半人救活；４～６分钟开始进行复苏者，仅１０％可以救活；超过６分钟者存活率仅４％；１０分钟以上开始复苏者，几无存活可能。从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。一、心脏骤停的病因(1)器质性心脏病◣冠心病、AMI◣心律失常：Ⅱ°、Ⅲ°A-VB，SSS，双、三束支阻滞◣心肌炎及心肌疾病◣其它手术刺激、麻醉意外严重缺氧及呼吸道阻塞SouthWestHospital药物、毒物中毒及过敏◣抗心律失常药，如奎尼丁等◣洋地黄类◣抗生素◣锑剂◣中草药，如雪上一支蒿、附片类等电解质紊乱及/或酸碱失衡意外事故：雷击伤、溺水、创伤等SouthWestHospital一、心脏骤停的病因(2)二、心脏骤停的临床表现及诊断要点（重点）•主要诊断依据：•突然意识丧失或抽搐•大动脉（颈、股）搏动消失•心音消失•次要诊断依据：•呼吸停止或叹息样呼吸•瞳孔散大•皮肤苍白或紫绀•手术时创口不出血*大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据SouthWestHospital•辅助诊断依据（心电图）心脏骤停的心电图类型：室速、心室颤动或扑动：占80%以上心脏（室）停搏：约占20%无脉性电活动（电-机械分离）较少，不易复苏SouthWestHospital•多形性室速恶化成心室颤动SouthWestHospitalSouthWestHospital严重的窦缓(心率40bpm很少见）窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏SouthWestHospital大多数心脏骤停发生在院外，现场救护必须及时开展心肺复苏知识与技术的普及教育建立或完善社区医疗救护体系SouthWestHospital三、病理生理•主要是各器官出现缺氧和二氧化碳潴留•对缺氧的耐受依次为：大脑、心脏、肾、肝大脑4～6分钟，小脑0～15分钟，延髓20～30分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心脏和肾脏30分钟，肝脏2小时，肺脏时间更长些四、诊断要点主要诊断依据：．突然意识丧失或抽搐。．大动脉（颈、股）搏动消失。．心音消失。次要诊断依据：．呼吸停止或叹息样呼吸。．瞳孔散大。．紫绀。．手术时创口不出血。*大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据。•辅助诊断依据：心电图：•室速、室颤或扑动•心脏停博•心肌电－机械分离五、鉴别诊断•中风、单纯性昏厥、癫痫、癔病、颅脑外伤、低血糖性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、电解质紊乱、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病等。六、心肺复苏历史与现状1892年Maass进行第一例胸外按压1960年Safar创立现代CPR技术1973年AHA制定CPCR常规美国心脏病死亡率是癌症的2.5倍，创伤的10倍美国了解CPCR技术的成人约占87%抢救成功率升高，40%，每年成功救治10-20万人（院外：欧美每天1000例）《国际心肺复苏指2010》已出台SouthWestHospital我国CPCR的发展1955年首例胸外心脏按压获成功70年代开始CPR普及CPCR将作为住院医师的训练课程，并已重视对非医务人员CPCR的训练CPCR基础研究已受重视，并得到较快发展国内在CPCR方面的差距：基础研究、设备、通讯联络、普及SouthWestHospital心肺复苏方法●一旦发现心跳呼吸骤停应立即心肺复苏，争分夺秒------时间就是生命。●完整的心肺复苏应该包括基本生命支持、进一步生命支持、高级生命支持。●近年来，特别提出了保证心跳骤停患者存活的生命之链的概念-----即尽早呼救、尽早心肺复苏、尽早除颤、尽早高级生命支持。PeberdyMA.Resuscitation.2005,64:135-7.-存活链中不可或缺环节初级心肺复苏•评估意识状态•启动急症医疗服务系统•心肺复苏的ABC——A:Airway开放气道——B:Breathing救生呼吸——C:Circulation人工循环•“D”除颤Airway(opentheair-way)保持气道通畅是复苏的先决条件•昏迷病人呼吸道梗阻的原因：舌后坠、分泌物、异物、呕吐物等。•保持气道通畅的措施：清理呼吸道压额抬颏法压额抬颈法托下颌法SouthWestHospital保持气道通畅SouthWestHospital保持气道通畅SouthWestHospital保持气道通畅SouthWestHospitalBreathing估计有无自主呼吸，观察时间3-5秒，若胸廓无起伏、无气流呼出则提示无自主呼吸，必须立即开始人工通气。口对口人工通气是有效而简易的通气方法•口对鼻呼吸（口腔有阻）•口对口鼻呼吸（婴幼儿）•口对气管插管或面罩呼吸SouthWestHospital人工通气的方法缓慢吹气，每次持续＞1秒有效指征：胸廓有起伏即可通气频率：10～12次／min（＜8岁者12～20次／min）。有高级气道、双人施救时：8～10次／min，通气时不中止按压。口对口人工通气只作临时性紧急措施，应立即进行气管插管，以气囊或呼吸机进行人工通气SouthWestHospital人工呼吸SouthWestHospital婴儿心肺复苏SouthWestHospital胸外按压•机理：利用胸腔压力改变所产生的抽吸作用（胸泵），改善全身血流量，维持重要脏器的血液灌注。•胸按压的主要并发症：肋骨（胸骨）骨折心包积血或填塞血、气胸肺挫伤肝脾破裂脂肪栓塞SouthWestHospitalSouthWestHospital要点•★按压部位•★姿势•★幅度及频率•★按压/通气比率胸外心脏按压SouthWestHospital胸外心脏按压SouthWestHospital小儿胸外按压方法基本生命支持关键技术总结现场除颤方法除颤1（200J）除颤2（200-360J）CPR:2min或30：2×5次检查心律直至不需电击CPR:2min或30：2×5次检查心律检查动脉搏动高级心肺复苏（ACLS）内容初级心肺复苏除颤给氧，通气和气道支持的辅助装置循环辅助装置药物治疗复苏后治疗•目的：通过治疗，病人重建自己的氧供•特点：专业人员参与且需一定的条件设备•诊断：1、心律失常2、心血管功能状态3、酸碱失衡•处理：1、电除颤2、监测、扩容3、药物治疗纠正低氧血症尽早行气管插管院外简易气囊维持通气院内常用呼吸机开始可给纯氧，根据情况调整给氧浓度SouthWestHospital早期除颤的理由•SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）•电除颤是终止VF最有效的方法•随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降•短时间VF即可恶化并导致心脏停搏除颤和复律无脉搏性电活动处理持续心肺复苏建立静脉通道立即气管插管检测血流针对病因处理：缺氧、低钾、酸中毒、高钾、药物过量、低温等肾上腺素1mg静推每3~5分钟重复应用如发生心动过缓，阿托品1mg静注每3~5分钟重复至总量0.04mg/kg心搏停顿或严重心动过缓处理持续心肺复苏建立静脉通道立即气管插管ECG示心搏停顿针对病因处理：缺氧、低钾、酸中毒、高钾、药物过量、低温等考虑紧急经胸壁或腔内心脏起搏肾上腺素1mg静推每3~5分钟重复应用阿托品1mg静注每3~5分钟重复至总量0.04mg/kg药物治疗给药途径：•静脉、骨内（首选）•气管内给药•心内注射（不推荐）种类及剂量•改善心排血量及动脉压的药物：肾上腺素、多巴胺、钙剂•控制心律和心率的药物：胺碘酮、利多卡因、阿托品、异丙肾等•纠正酸中毒：碳酸氢钠高级心肺复苏抗心律失常药胺碘酮：适应症：——除颤后的室颤/室速（Ⅱb）——血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速（Ⅱb）——控制快速房颤、房扑、房速的室率（Ⅱb）——特别适用于有心功能受损的病人高级心肺复苏抗心律失常药胺碘酮：促心律失常作用少负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓高级心肺复苏抗心律失常药β-阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（Ⅰ类）用法：——阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服——美托洛尔：5mg静注（5分钟内），可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服高级心肺复苏抗心律失常药β-阻滞剂：艾司洛尔：——可用于控制房颤和房扑的室率（Ⅰ类），异位性房早（Ⅱb），不适当窦速（Ⅱb），扭转性室速（安装起搏器后）（Ⅱb）——0.5mg/kg静注（1分钟），继以50μg/分钟静脉维持。4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100μg/分钟。以此类推。最大维持量300μg/分钟，可连续用药48小时高级心肺复苏改善血流动力学的药物肾上腺素：作用：α作用可增加心肌和脑血流，β作用存在争议剂量：——用于心肺复苏时，1mg静注，每3～5分钟重复一次，可考虑继以1～4μg/分中心静脉静滴——用于升压和有症状的心动过缓（Ⅱb），1～10μg/分静滴高级心肺复苏改善血流动力学的药物肾上腺素：关于大剂量肾上腺素——1992年指南曾建议使用递增剂量或高剂量——9000例心脏停搏的经验未能证实改善预后——1mg剂量后无效可考虑用大剂量（未确定类）——1mg静注无效超大剂量（0.2mg/kg）有争议（Ⅱb）可气管内给药因可造成严重损伤和中断心肺复苏，心内给药只可用于开胸按压或无其他给药途径时高级心肺复苏几个重要的问题处理危及生命的电解质紊乱：——高血钾，低血钾，高血钠，低血钠，高血镁，低血镁，高血钙，低血钙处理药物中毒和毒品造成的问题：——停搏前兆，心动过缓，心动过速，急性冠状动脉综合征，传导障碍，休克，心脏停搏体温过低溺水致命性哮喘过敏外伤电击伤或雷电击伤复苏后处理由心脏停搏恢复自主循环后：心肺复苏成功后仍然存在许多问题：——约有半数病人在24小时内出现心功能异常，微循环异常和脑功能异常——1～3天内可出现小肠通透性增加而发生败血症和多脏器功能衰竭——可出现严重感染•目的：进一步确定病因及生命体征的维持•诊断：1、心脏骤停原因2、对机体的影响•处理：1、脑复苏2、并发症的防治重点是脑复苏：它是心肺复苏最后成败的关键，是心肺复苏的最终目标SouthWestHospital复苏后的处理：复苏后的治疗–防止心脏再次停跳，确保循环功能稳定（循环功能稳定是一切复苏措施有效的首要条件）–多器管功能衰竭和缺氧性损伤是复苏后处理的主要内容•降温－亚低温320C－340C合适（骤停后5min开始）•脱水－甘露醇、速尿、白蛋白、高渗糖、糖皮质激素等•防治抽搐－常用肌松剂、冬眠疗法（异丙嗪50mg稀释于5％葡萄糖液100ml内静脉滴注；亦可应用安定10mg静脉注射）•高压氧、促进脑血流灌注等SouthWestHospital脑复苏的具体内容高危患者使用β-受体阻滞剂胺碘酮可用于有心脏骤停经历者ImplantableCardioversionDefibrillation置入性心脏转复除颤器（ICD）冠脉血管成形术等SouthWestHospital六、心脏骤停的预防2010心肺复苏指南更新摘选2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.复苏