心脏骤停的抢救.

心脏骤停的抢救从《2010国际心肺复苏指南》到实践李志刚心脏骤停定义心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。引起心跳骤停最常见的是心室颤动。2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。第八版内科教材已经执行。心脏骤停判断新指南改进A开放气道，气道控制B重建呼吸，呼吸支持C胸外按压，开胸心按压旧版A—B—C新版C—A—B新版强调尽快开始胸外按压时间就是生命1、心搏骤停的严重后果以秒计算5秒—头晕，黑曚10秒——意识丧失、突然倒地30秒——“阿斯氏综合征”发作60秒——自主呼吸逐渐停止3分钟——开始出现脑水肿6分钟——“脑死亡”2、心肺复苏成功率与开始CPR的时间和质量密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施——CPR成功率90%心搏骤停4分钟内实施——CPR成功率约60%心搏骤停6分钟内实施——CPR成功率约40%心搏骤停8分钟内实施——CPR成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟内实施——CPR成功率几乎为0心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32％能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％能救活。胸外按压按压部位：胸部正中乳头连线水平以掌跟按压两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压按压深度：≥5cm按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外，现有研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。为此，《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》给出成人胸部按压的单次最小幅度建议值。按压频率：≥100次/分胸外按压按压通气比：30：2婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少2.5～3.5厘米，婴儿至少1.5～2.5厘米按压频率：每分钟至少100次。应当反复强调：按压频率不够、深度不足、按压停顿、换气过度的后果就降低心输出量、冠脉和脑血管血流量，从而降低复苏的成功率人工呼吸口对口人工呼吸应先通畅病人气道，捏住病人鼻子，并要用嘴封闭病人嘴巴。给予一次超过１秒的吹气，正常呼吸（不是深呼气，也不是深吸气，这可防止自己不要因此而头昏眼花或头晕），对于有些人指出口对口呼吸可能传染疾病，新指南强调，研究数据表明感染传播的机会非常低，并鼓励任何对此有顾虑的人使用隔离装置进行通气。指南也鼓励那些不愿进行口对口人工呼吸的人首先寻求帮助，并只进行胸外按压。除颤早期（骤停后5分钟内）电除颤的理由：引起心脏骤停最常见的致命的心律失常是室颤，在发生心跳骤停的患者中约80-90％为除颤；室颤最有效的治疗是电除颤；除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失。室颤可能在数分钟内转为心脏骤停。多项研究表明，除颤开始时间和目击者开始CRP早晚与心脏骤停存活率有关。VF的心脏骤停的除颤，每延后一分钟，如果不做CPR，病人存活率下降7-10％。如果有目击者作CPR，自病人第一次除颤，每延后一分钟病人存活率下降3-4％。目击者立即CPR并最快除颤，存活率可提高2-3倍。目击者立即CPR，许多VF的成人可能无神经功能障碍存活，尤其是在心骤停发生5分钟内进行除颤者。当急救人员到达未被目击的院外猝死现场，应该给予持续5个周期（约2分钟）的CPR（Ⅱb级推荐）。因为较长时间的心脏骤停经胸外按压后再除颤，成功率更高。除颤能量：使用单相波除颤时，首次除颤能量为360J，如重复除颤则使用上述相同能量；如使用双相波除颤时，选用能量为150-200J或直线双相波选用120J。必须强调：除颤前应多次观察是否室颤波，非室颤波不能除颤普通病房出现心脏骤停病人该怎麽办？A、立即进行规范胸外心脏按压，启动抢救机制。B、马上组织人员立刻转ICU进行抢救。心肺复苏时的药物应用由于缺乏药物治疗可改善心脏骤停病人长期转归的充足证据，所以应淡化CPR措施中给药的重要性。常用药物有以下几种肾上腺素：1mg静注每3-5分钟一次，仍是首选。9000例心脏骤停的随机研究中，与标准剂量相比，高剂量的肾上腺素并不改善病人的存活率或神经功能结果，故已弃用，只限用于ß受体阻滞剂或钙拮抗剂过量者。阿托品：能逆转胆碱能介导的心率下降，全身血管收缩和血压下降。可考虑用于心脏停搏或无脉电活动，起始剂量为1-2mg静注。可每3-5分钟重复使用（最大总量为三次或3mg）。胺碘酮：可用于对CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT。起始剂量300mg静注，可接着用150mg静注。随后按1mg/min的速度静滴6小时，再减至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2g。2014.10.27下午医务科组织18名内科及麻醉科医生进行心肺复苏的考核调查张相恒院长、内科各临床主任、医务科参加考评。考评内容1、心肺复苏基础理论。2、现场模拟胸外心脏按压。3、现场操作、讲解除颤过程。考评结果---心肺复苏理论1、心脏骤停的判断：1）、意识丧失；2）、颈动脉搏动消失；3）呼吸停止正确率：33.3%。2、胸外心脏按压的位置：两乳头之间正确率：83.3%3、心脏骤停按压的频率≧100次∕分正确率：77.8%4、如果心肺复苏时按压呼吸比为：30:2正确率27.8%5、室颤病人电除颤时两个电击板的位置：左侧电极板：心尖部（左锁骨中线3、4肋间）右侧电极板：右锁骨下正确率：55.6%6、如果病人是室颤，单相波除颤的能量首选为：360J,如果是双相波除颤能量一般选择150~200J。正确率：11.1%。精彩病例分享2014.7.99:18我院120接警北环和古玩一条街交叉口往东30米有一心脏病病人。9:27急诊科王宁医生和护士到达现场，查看病人半卧于三轮车上，呼之不应，口唇紫绀，无脉搏，无呼吸，双瞳孔散大固定，立即帮助病人平卧，给予心脏按压，嘱护理人员查心电图示室颤，持续心脏按压，并给予肾上腺素1mgiv，途中持续心脏按压9:37到达我院重症医学一科。入ICU1后监护示直线，立即给予胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，肾上腺素应用，监护示室颤，给予双相波200J电除颤4次，约抢救10分钟，患者心跳恢复，心电图示急性广泛前壁心肌梗死。10:20（据入院40分钟）急诊行CAG+PCI术，术中见：冠脉供血呈左(L)优势型，左右冠脉开口正常，冠脉走形区未见钙化影，LM(-)，LAD近段99%狭窄，LCX（-），RCA（-），前向血流均为TIMI3级。结论：冠心病单支病变累及LAD。IRA：LAD。于LAD植入支架一枚。术后给予呼吸机辅助呼吸，抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠、抗自由基、营养脑细胞、营养心肌、保肝、保护胃黏膜及对症支持治疗。王德昌2014-08-04,11:00转入内五科。予以中频电刺激、针灸、床旁康复。2014-08-18，拔除金属气管套管，停导尿。2014-09-01患者能正常进食,停胃管，予以流质饮食，改所有鼻饲药为口服。2014-09-15,北京朝阳医院急诊科李春盛主任医师远程会诊，提出宝贵的康复建议认为患者心脏骤停近十分钟抢救成功是一个奇迹，建议我们进行全国急诊大会学术交流。2014-09-29,患者病情稳定，转康复科行系统康复治疗，促进肢体功能恢复。现患者病情：经常不自主转头，对言语及外界环境稍有反应，如呼唤时、手机出声及针灸时有时呼吸加速及发声回应，排大小便时有表情反应。两侧家属扶持能坐1小时。右手拇指食指有不自主活动，双侧脚趾不自主活动。总结1、规范的心肺复苏。2、多脏器功能衰竭的支持能力。3、急性心肌梗死的救治能力。4、康复科的综合康复水平。5、北京远程会诊知名专家的指导。6、全体医护人员对生命的尊重。珍爱生命、从我做起、从“即刻”开始、永不言弃谢谢大家！