心血管科药历

1教学药历首页建立日期：2015年年10月12日建立人孙艳红姓名王凯性别男出生日期1966年7月7日住院号0098189004住院时间2015年10月3日出院时间2015年10月10日籍贯合肥民族汉工作单位合肥市电信局联系地址合肥市潜山路电信局宿舍1栋408室身高(cm)176体重(kg)86体重指数27.7血型不详血压mmHg145/90mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟饮酒20余年，约20支/天，饮酒2-3天/天，现已戒除3年。主诉：发现血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周。现病史：4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，持续时间不定，休息后好转，无明显胸痛、胸骨后压榨感，无大汗淋漓，濒死感，无端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率、降低心肌耗氧及对症处理后患者症状好转出院，出院后不规律服用降压药物，自诉血压控制良好。1周前出现胸闷，与活动和体位无明显相关性，伴头皮及四肢麻木针刺感，偶有心慌，夜间明显，无咳嗽咳痰、恶心呕吐、视物旋转等症状，上述不适症状反复发作。查体：T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：145/90mmHg神清，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心界不大，腹软，无叩击痛，双下肢不肿，病理征（—）。辅助检查：1.磁共振扫描3.0T—功能成像：双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶；DW上左侧内囊后枝条状高信号，伪影不除外；右侧上额窦粘膜下囊肿。22.DR胸部正位片：双肺纹理增多，其内未见明显实质性病变。3.心脏彩超：二尖瓣轻度返流、左室舒张功能减退，LV49mm；LA32mm；RV38mm（上下径）；IVS9mm；LVPW9mm；EF61%。既往病史：疾病史：平素健康状况一般。有高血压病4年，最高血压可达220/120mmHg，平日口服缬沙坦，美托洛尔，血压控制情况不详，有脑梗塞数年，未留有肢体活动不能。传染病史：无。预防接种史：无。手术外伤史：手术：无；外伤：否认。输血史：无。既往用药史：口服药：阿司匹林肠溶片：0.1gqn；缬沙坦胶囊80mgqd，；美托洛尔缓释片95mgqd，；硝苯地平控释片30mgqd；贝那普利片10mgqd；阿托伐他汀钙片10mgqd；尼莫地平片30mgtid；地尔硫卓缓释片90mg，qd；硫酸氯吡格雷片50mgqd；头痛宁胶囊0.4gtid；替扎尼定片4mgtid。家族史：否认家族肿瘤病史过敏史：药物过敏史：无。食物过敏史：无。药物不良反应及处置史：无。入院诊断：1.高血压病（3级，极高危）2.脑梗死3.腰椎间盘突出3出院诊断：1.高血压病（3级，极高危）2.脑梗死3.腰椎间盘突出4.心脏神经官能症治疗原则：1.降压、扩张血管；2.预防血栓栓塞：抗血小板聚集治疗；3.脑卒中二级预防：调脂、稳定斑块；现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。主要治疗药物：缬沙坦胶囊80mgqdpo阿托伐他汀钙片10mgqnpo阿司匹林肠溶片0.1gqdpo倍他司汀片6mgtidpo丹红注射液30ml+0.9氯化钠注射液100mliv.gtt美托洛尔缓释片47.5mgqdpo艾司唑仑片1mgqnpo氟哌噻吨美利曲辛片一片，bid（早、中）po医嘱：见下表药物10.310.410.510.6缬沙坦胶囊80mgqdpo→→→→阿托伐他汀钙片10mgqnpo→→→→阿司匹林肠溶片0.1gqdpo→→→→倍他司汀片6mgtidpo→→→→美托洛尔缓释片47.5mgqdpo→→→→丹红注射液30ml+氯化钠注射液100mliv.gttpo→艾司唑仑片1mgqnpo→→→4药物10.710.810.910.10缬沙坦胶囊80mgqdpo→→→→阿托伐他汀钙片10mgqnpo→→→阿司匹林肠溶片0.1gqdpo→→→→倍他司汀片6mgtidpo→→→→美托洛尔缓释片47.5mgqdpo→→→→丹红注射液30ml+氯化钠注射液100mliv.gttpo艾司唑仑片1mgqnpo→→→氟哌噻吨美利曲辛片0.5mg:10mg→→→实验室检查血常规检查日期RBC(×1012/L)WBC(×109/L)HGB(g/L)PLT(×109/L)NEUT(%)LY(%)10.44.827.0014513658.134.6尿常规检查日期蛋白质隐血红细胞白细胞细菌葡萄糖10.4+------肝功能检查日期ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（μmol/L）IBIL（μmol/L）CHE(U/L)10.421.0019.0020.6↑17.3↑11040肾功能+血糖检查日期URCA（μmol/L）CREA（mmol/L）BUN（mmol/L）空腹GLU1(mmol/L)10.4295.0065.005.214.23血脂检查日期CHO（mmol/L）TG（mmol/L）10.45.321.37凝血项5检查日期PT-S（s）PT-INRTT(s)APTT(s)FIB(g/L)FDP(μg/L)D-Dimer(μg/L)10.410.90.952132.92.232.50.13血电解质检查日期钾（mmol/L）钠（mmol/L）氯（mmol/L）钙（mmol/L）磷（mmol/L）镁（mmol/L）10.43.56142.40105.001.352.420.94甲状腺检查日期T3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)10.45.6716.122.35生命体征入院日期10.310.410.510.610.710.8T（℃）36.836.536.236.136.236.4P(分/次)968074737672R（分/次)201919202020BP(mmHg)145/90142/96140/100122/88130/80122/85药物治疗日志2015年10月3日（入院第一天）患者王凯，男，49岁，主因血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周入院。根据病史，患者4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管内科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。院外，曾有不规律服用降压药。入院查体血压145/90mmHg，现结合患者病情及病史，考虑该患者为：1.高血压（3级，极高危）2.脑梗死。3.冠心病？患者虽然有冠心病易患因素之一高血压史，但症状、发作诱因、性质、持续时间不似典型冠心病、心绞痛，但也注意有无不典型冠心病存在可能，必要时行冠脉影像学检查以明确。此次入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率等对症治疗。治疗药物：1.缬沙坦胶囊80mgqdpo62.阿托伐他汀钙片10mgqnpo3.倍他司汀片6mgtidpo4.阿司匹林肠溶片0.1gqdpo5.美托洛尔缓释片47.5mgqdpo6.丹红注射液30ml+氯化钠注射液100mliv.gttpo初始治疗方案分析：该患者为中年男性，有高血压（3级，极高危）和腔隙性脑梗死病史，入院后予以缬沙坦和美托洛尔进行降压、延缓心室重构，倍他司汀、丹红扩管；阿托伐他汀钙稳定斑块、调脂。此外，美托洛尔也可以控制心率、降低心肌耗氧等。降压和延缓心室重构：根据《中国高血压防治指南2010》，对于高血压（3级，极高危）患者应该立即进行降压药物治疗。此患者高血压史4年，患者自述期间曾有不规律服药，此次自述有头昏、胸闷、心跳加快症状，根据该患者有高血压，无糖尿病，5类降压药均可作为首选。入院后查体，血压为：145/90mmHg，遵照每种降压药能够降低10mmHg的原则，再结合患者自4年前发现有高血压病曾服用过缬沙坦，缬沙坦作为5种基础降压药之一且较ACEI无刺激性干咳不良反应，所以继续选用缬沙坦作为基础降压药之一。同时，为了有效改善患者心跳加快症状，美托洛尔作为β1受体阻滞剂，通过抑制交感神经兴奋而起作用，而且心脏的自律和传导性能也因此降低，这样能够改善心脏的异常波动，从而避免并发症的发生。同时，美托洛尔使心率降低，心输出量减少，从而也能够达到降压的效果。扩张血管：根据此患者病史情况，曾患有腔隙性脑梗死。《中国脑血管疾病防治指南》指出：腔隙性脑梗死不宜脱水治疗，可以酌情选用改善脑循、脑保护的药物。此次患者主诉头昏，考虑可能由于脑部供血不足引起，予以倍他司汀、丹红扩张血管，改善脑循环对症治疗。调脂、稳定斑块:为了尽早预防脑梗死的危险因素—血脂的异常发生，2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》中指出，早期应用阿托伐他汀钙调脂和稳定斑块，属于脑卒中二级预防用药。虽然他汀类药物对于腔隙性脑梗死能否获益尚无循证医学证据，但该患者并发高血压3级，应归为极高危人群，具有他汀类药物治疗的适应证。在目前已上市的他汀类药物中，阿托伐他汀疗效确切，且引起肌酶升高的不良反应较辛伐他汀少。该患者入院后，CHO：5.32mmol/L，TG：1.37mmol/L，均在正常血脂范围内，因此给予该患者阿托伐他汀钙片20mgqd作为脑卒中的二级预防用药，该方案能够达到调脂和稳定斑块效果。7抗血小板治疗：根据无症状性脑梗死是脑卒中二级预防，对于卒中的二级预防，《中国脑血管病防治指南》、《美国心脏协会》、《美国卒中协会指南》均推荐使用抗血小板聚集药物阿司匹林进行预防。此患者有腔隙性脑梗死病史，因此应用抗血小板药物作为脑卒中的二级预防至关重要，降低脑卒中的发生率。初始药物治疗监护：一、疗效监护1.患者入院后有无胸闷气促发生，有无夜间不能平卧，有无双下肢浮肿，有无黑朦晕厥等。此外，每日监护患者生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、心率、血压。2.评价患者其他器官受损情况，特别是肾功能，以指导药物治疗。该患者有高血压病史，需要评估微血管及神经病变的情况，询问患者是否有四肢感觉异常，复查尿常规、尿蛋白肌酐比值或24小时尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平，评估是否合并肾脏损害。二、不良反应监护1.降压治疗的药物监护：使用缬沙坦降压期间，注意警惕血管性水肿的发生，包括喉和声门水肿，引起气道阻塞和/或面部、嘴唇、咽，和/或舌肿胀；发生血管性水肿应立即停用此药，且不得再次使用。2.改善血液循环治疗的药物监护包括抗血小板聚集、调脂、稳定斑块及中药扩血管药物治疗。2.1阿司匹林用于抗血小板聚集监护重点监测出血不良反应注意监护有无瘀斑、皮下出血、牙龈出血、鼻出血、血尿、便血等出血事件的发生；2.2调脂、稳定斑块的药物监护他汀类药物不良反应监护：（1）他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解等。因此用药期间应注意监护以下几点：询问患者是否有肌肉不适、肌痛无力、排褐色尿等症状，并告知患者出现上述症状，应及时报告医生或护士或药师。如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比。此外，由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。如果患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。（2）他汀类药物均可产生肝毒性，其发生率约为10%，且呈剂量依赖性，有0.5%~2.0%的病例发生肝脏转氨酶升高，为预防他汀类药物引起肝脏损害的发生，在治疗的3~6个月，检测转氨8酶，如果转氨酶在正常值范围之内，则每半年到1年复测1次。如患者出现乏力、不适、黄疸肝脏肿大及嗜睡等症状，并伴有血清直接胆红素升高，转氨酶升高，肝损害可能性大，应立即停药。3.扩张血管治疗的药物监护：丹红注射液为中药注射液，如在输液期间出现头昏、心悸、胸闷、呼吸困难、喉头水肿、抽搐等过敏症状，立即停药即可恢复。用药指导：1.调整阿司匹林的服用时间肠溶阿司匹林需服用3-4h达到血药高峰如每天上午服药不能对心脑血管事件高发时段(