心血管药理讨论教师版

杨芝春心血管药理讨论病例1患者，男，60岁，糖尿病、高血脂。心前区疼痛1周，加重2天。主诉：1周前骑车上坡感心前区疼痛，向左肩放射，经休息可缓解，2天来走路亦有类似发作，每次发作3-5min。体查：BP210/120mmHg,心界无明显扩大，心率80次/分，律齐，无杂音，双肺无啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。病例2患者，男，56岁。2小时前上腹部阵发性剧痛伴恶心呕吐，半小时后出冷汗，濒死感，突然晕厥。体查：BP70/50mmHg,T37.9℃，R26次/分，P108次/分，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷，心律规则，第一心音减弱，双肺与腹部检查无特殊。心肌梗塞：因冠脉供血急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久缺血导心肌坏死。（梗塞部位多在左心室）临床特点：持久胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变诊断要点病史+症状、体征+各项检查心电图实验室生化检查深而宽的Q波：大多永久存在抬高的ST波：2周内恢复T波倒置：倒置加深超声心动图实验室检查：（1）血清心肌酶:乳酸脱氢酶LDH肌酸激酶CK（2）肌钙蛋白1、院外处理2、一般治疗3、解除疼痛4、再灌注心肌5、处理并发症6、其他休息、吸氧、监测治疗要点吗啡、安定、硝酸甘油（1）溶栓治疗：6小时内，尿激酶、链激酶（2）经皮穿刺腔内冠脉成行术心律失常：利多卡因休克：补充血容量、升压、纠正酸中毒心衰：强心、利尿、扩血管抗凝治疗（肝素等）极化液（葡萄糖+氯化钾+胰岛素）促进心肌代谢药物ACEI、β受体阻断药等病例3患者，男，60岁。10余年高血压病史。昨夜突发阵发性呼吸困难，端坐位，面色苍白，口唇青紫，多汗，咳粉红色泡沫痰。体查：BP210/120mmhg,心界向左下明显扩大，心率120次/分，律齐，两肺布满湿啰音与哮鸣音。病例4患者，女，78岁。多年风心病史，曾有气短、紫绀、泡沫痰，不能平卧。近年来上述症状好转，但出现浮肿、腹胀。体查：无紫绀，坐位见颈静脉怒张，卧位加重心界向两侧扩大，心音远，心率110次/分，杂音不明显，肺底少量湿啰音，肝肋下5指，腹水征（+）。急性左心衰“UNLOADME”如何选择抗高血压药物？⑴高血压合并心力衰竭、心脏扩大者；⑵高血压合并消化性溃疡者；⑶高血压伴有精神抑郁者；⑷高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者；⑸高血压合并肾功能不全者；⑹高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；⑺高血压合并糖尿病或痛风者。高血压病人选药注意事项：⑴高血压合并心力衰竭、心脏扩大者：宜用ACEI和AT1受体阻断药（可降压、治疗CHF，防止和逆转心肌肥厚）和受体阻断药（也能逆转或减慢CHF的心肌肥厚及心脏纤维化，但不宜用于急性心衰）。⑵高血压合并消化性溃疡者：宜用可乐定，可抑制胃酸分泌，不宜用利血平，后者促进胃酸分泌；⑶高血压伴有精神抑郁者：不宜用中枢性降压药可乐定和甲基多巴，但莫索尼定和利美尼定的镇静作用不明显；⑷合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者：由于患者血浆肾素活性较高，宜用受体阻断剂，哮喘、变异型心绞痛、房室传导阻滞和病窦综合征的患者禁用；不能突然停药可用钙通道阻滞药：各类药物各有特点，主要有维拉帕米、地尔硫卓，硝苯地平不能用。⑸高血压合并肾功能不全者：不用明显减少肾血流量或具有肾脏损伤作用的药物如受体阻断药和胍乙啶（使心输出量降低，肾血流）；噻嗪类利尿药可血浆尿素氮，加重肾功能不全，螺内酯可引起高K+血症，高效能利尿药可用。宜用钙通道阻滞药如硝苯地平等；糖尿病肾病可用ACEI类（可增加肾血流量）。⑹高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用受体阻断药，最好用钙通道阻滞药。⑺高血压合并糖尿病或痛风者：噻嗪类利尿药高血糖、高尿酸血症慎用受体阻断药可降低血糖，掩盖降糖药的低血糖反应。试讨论下述问题：⑴该病人可选哪些药治疗？药理学基础是什么？⑵如果选用强心苷，请制定一强心苷用药方案。⑶若发生洋地黄中毒，出现快速型心律失常而无传导阻滞者，可选用哪些抗心律失常药，如何对症处理？⑷若出现传导阻滞及心动过缓，用什么药治疗？慢性心功能不全⑸试说明下列因素增加强心苷心脏毒性的理由①心肌严重损伤；②低血钾；③低血镁；④高血钙；⑤肾功能不全；⑥肺功能不全、缺氧；⑦老年或严重消瘦病人。治疗充血性心力衰竭的药物：1.强心苷类，如地高辛等；2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药，如ACEI类、AT1受体阻断药、醛固酮受体拮抗药3.利尿药，如氢氯噻嗪；4.肾上腺素受体阻断药，如美托洛尔、比索洛尔等；5.血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪等；6.其他：非苷类正性肌力药如拟交感神经药多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药米力农；钙拮抗药氨氯地平；精氨酸加压素受体阻断药如拖伐坦等。强心苷：–正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，提高心肌收缩的最高张力和最大收缩速率，增强衰心的每搏做功和搏出量，使心室残余血量减少，室壁张力降低，降低心肌耗氧。–非正性肌力作用：直接抑制交感神经活性，直接增强迷走神经的活性，出现负性频率作用（P-P间期延长）和负性传导作用（P-R间期延长），进一步延长心室舒张期，降低心肌耗氧。–对肾的作用：对心衰患者有明显的利尿作用；–对心电图的影响：T波压低甚至倒置，ST段呈鱼钩状，P-R和P-P间期延长，Q-T间期缩短。RAAS抑制药-ACEI：药理作用：1.降压及治疗心衰的作用：扩张血管，降低心脏前、后负荷；2.对血流动力学的作用：降低全身血管阻力、平均动脉压、肺楔压、右房压，增加心排出量，降低左室充盈压、左室舒张末压，增加肾血流量，扩张冠状动脉和脑内大血管；3.抑制和逆转心血管结构重构：抑制心肌和血管平滑肌细胞增生及心肌间质纤维化。作用机制：1.抑制循环及局部组织中ACE的活性，使AngII生成减少；2.缓激肽降解减少，NO和PGI2释放增加；3.AngII对交感神经传递的易化作用减弱（抗交感作用）；4.减少或清除氧自由基，保护缺血再灌注心肌。利尿药：1.促进Na+、H2O排泄，减轻容量负荷，降低心脏前、后负荷；2.消除或缓解静脉充血及肺淤血、肺水肿和外周水肿。中度CHF，口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用；严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，静脉注射呋塞米。受体阻断药：阻断受体，抑制交感神经张力，防止高浓度儿茶酚氨对心脏的毒性；上调心肌细胞受体，恢复对儿茶酚氨的敏感性，促进心肌舒缩功能协调；减慢心率，延长左室充盈时间和顺应性，降低能量消耗；抗心律失常，降低心衰猝死发生率；抑制RAAS激活，减少交感神经介导的肾素、血管紧张素和醛固酮的释放及对心肌的损害作用。急性心衰不用血管扩张药：•硝酸酯类：静脉滴注，主要扩张静脉，降低前负荷，用于冠心病、肺楔压增高和肺淤血明显的CHF患者；•肼屈嗪：扩张小动脉，降低外周阻力和后负荷，适用于外周阻力较高的CHF患者（如高血压心脏病）；•硝普钠、哌唑嗪：扩张动、静脉，降低心脏前、后负荷，增加心排血量，用于外周阻力高，肺楔压高的HF。钙拮抗药：长效钙拮抗药氨氯地平可用于心衰的治疗，可降低心衰患者的病死率短效钙拮抗药可使CHF恶化，增加病死率基础给药方案：地高辛+ACEI或利尿药地高辛用药方案：•全效量法：0.25mg,tidX2,维持量：0.25mg/d。此法中毒率高，少用。•每日维持量：0.25mg/d，6~7d达稳态，此法不适于急性病例。（3）洋地黄中毒所致快速型心律失常：①补钾：与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，阻止后者与Na+-K+-ATP酶结合，使Na+-K+-ATP酶活性恢复。②苯妥英钠（或利多卡因）：各种室性心律失常。电生理相符：为Ib类抗心律失常药物，轻度阻滞心肌细胞0相和4相Na+内流，自律性和室内传导；与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶；为CYP3A4诱导剂，可加速地高辛的代谢③地高辛抗体Fab片段：迅速中和地高辛，使后者脱离Na+-K+-ATP酶而解除毒性。缓慢型可选用阿托品，但不能补钾。(1)自律性降低：细胞外钾浓度升高时，心肌细胞膜对钾的通透性增高，复极末期钾外流加快，使浦肯野细胞自律性降低。(2)对兴奋性影响：高钾对心肌细胞兴奋性具有双重性作用。如细胞外钾或血钾浓度升高(约5～7毫当量/升)时，可使膜内外的钾浓度差减少，即膜发生了部分去极化，较接近于阈电位，故可使心肌兴奋性升高。当血钾浓度大量增高(大于7～9毫当量/升)，膜去极化到达更低数值。由于静息电位小，钠通道不被激活，所以心肌细胞兴奋性降低，甚至消失。因此，在血钾升高的过程中，心脏的兴奋性可出现迅速升高后随即降低或消失。(3)传导性降低：高钾尽管可增加膜通透性，但由于内外钾离子浓度降低，对于静息期心肌细胞钾外流增加不明显，反使静息电位减小，导致传导性降低。因此，高血钾亦可邮发传导延缓或阻滞。高血钾对心肌电生理影响（5）下列因素能促进强心苷产生心脏毒性理由：①心肌严重损伤：能量的产生和利用障碍，收缩蛋白破坏，心肌收缩力；细胞膜损伤，K+丢失，膜内外K+梯度，膜电位绝对值，自律性，传导性；Na+-K+-ATP酶功能，强心苷抑制该酶，易中毒。②低血钾：血钾浓度降低，膜内外钾浓度差增大，但膜通透降低，钾外流减慢，膜电位降低，使兴奋性、自律性增加，传导减慢；另外，血钾低，可增强强心苷对钠泵的抑制作用。（5）下列因素能促进强心苷产生心脏毒性理由：①心肌严重损伤：能量的产生和利用障碍，收缩蛋白破坏，心肌收缩力；细胞膜损伤，K+丢失，膜内外K+梯度，膜电位绝对值，自律性，传导性；Na+-K+-ATP酶功能，强心苷抑制该酶，易中毒。②低血钾：见上。③低血镁：Mg2+是Na+-K+-ATP酶依赖的金属辅酶，Mg2+Na+-K+-ATP酶活性Na+-K+泵功能自律性，传导障碍心律失常；Mg2+为Ca2+的生理性拮抗剂④高血钙：Ca2+为心肌兴奋收缩偶连的偶连因子，强心苷升高细胞内Ca2+的浓度，高Ca2+可使强心苷的作用更敏感。故用药期间常忌钙补钾。⑤肾功能不全：强心苷的肾清除率，原形肾排者尤为明显（地高辛60~90%，毒毛花苷K、花苷C几乎为100%，洋地黄毒苷10~20%⑥肺功能不全、缺氧：肺缺氧肺血管收缩肺动脉高压心脏负担；缺氧心肌细胞能量产生障碍心肌细胞Na+-K+-ATP酶抑制；缺氧细胞膜通透性，细胞内失K+心律失常。⑦老年或严重消瘦病人：前者肝肾功能下降，后者储存库4.试说明硝酸酯类和β受体阻断药合用治疗心绞痛增加疗效的道理。硝酸甘油：①扩张动脉和静脉，前、后负荷，反射性兴奋交感神经，心率，心肌收缩力；②回心血量左室充盈压，心内膜下供血；③促进血流重分布，缺血区灌注，促进侧枝循环的生成。普萘洛尔：①阻断1受体心率，心肌收缩力，但心室容积增大，射血时间延长，阻断2受体，使外周阻力升高；②增加缺血区血液供应：用药后心肌耗氧量，非缺血区不要过多的氧，故血管收缩，血液流向缺血区；心率，心室舒张期延长，有利于血液从心外膜下流向心内膜。5.下列药物合用有什么不良后果？⑴地高辛治疗充血性心力衰竭时合用奎尼丁：奎尼丁可从组织中置换出地高辛，并使后者的清除率降低，合用应减少地高辛的用量。⑵利多卡因治疗室性心动过速时合用普萘洛尔：后者肝血流量，抑制利多卡因在肝内代谢，利多卡因的毒性⑶普萘洛尔与维拉帕米合用治疗窦性心动过速：两者均具有负性肌力和负性频率、负性传导作用，合用可加重对心肌的抑制，甚至引起窦性停搏。⑷普萘洛尔与可乐定合用治疗高血压：合用可增强降压疗效；普萘洛尔可出现停药反应：长时间应用普萘洛尔可引起相应受体上调，停药后内源性儿茶酚胺作用于上调的受体，使血压升高；可乐定可激动突触前膜的2受体，负反馈抑制NA的释放，当停用可乐定时，NA等释放增加，可加重反跳。6.胆汁酸结合树脂与HMG-CoA还原酶抑制药合用治疗高脂血症的机制。血浆中胆固醇大多在肝细胞由HMG-CoA还原酶催化下合成，HMG-CoA还原酶抑制药（他汀类）可抑制该酶，使血清胆固醇；胆汁酸