快速康复外科与日间手术

病例分享sharingaveryinterestingcase尹卫民南京大学医学院附属鼓楼医院南京鼓楼医院集团安庆市石化医院右侧腹股沟斜疝男，69岁右侧腹股沟区可复性包块2周查体：右侧腹股沟区可复性包块约4cm大小，未进入阴囊，平卧可还纳有糖尿病病史2016年4月12日上午9点入院4月13日下午3点，医生办公室2016年4月12日14:00手术腹腔镜腹股沟疝修补术2016年4月13日（术后第一天）停止输液，无特别治疗活动自如、正常进食出院快速康复外科与日间手术ERAS/Fast-trackSurgery&DaySurgery南京大学医学院附属鼓楼医院南京鼓楼医院集团安庆市石化医院尹卫民传统外科的模式•术前晚10点开始禁食禁水•术后卧床•术后禁食•补液•5-7天出院为什么要这么长时间才能出院？手术应激所导致的器官功能障碍术后低体温——可导致死亡液体过剩、低容量术后疼痛术后恶心呕吐、术后肠梗阻导致病人不能恢复的因素术后意识障碍、睡眠障碍术后制动半饥饿状态术后疲劳（早起/晚期）传统观念（引流管、饮食等）有没有什么办法让病人能早点康复呢？丹麦HenrikKehlet在2000年左右提出•HenrikKehlet,HvidvreUniversityHospital,Denmark–60例高龄结肠癌病人，多数合并脏器功能不全平均住院时间2d–57例在2天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者–术后24-48h内，离床活动时间5-6h，出院时离床活动时间＞10h–并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%•结论：快速康复外科治疗是安全有效的AmericanCollegeofSurgeryClinlicalCongress，Oct10-15，1999快速康复外科▲在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。▲它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果▲必须是一个多学科协作的过程不仅包括外科医生、麻醉医生、康复治疗师及护理师，也包括病人及家属的积极参与什么叫“快速康复外科”？☺主要目的不是FAST不是早期出院也不是为了省钱☺而是EarlyRecovery减少创伤应激、减少并发症加速康复器官功能早期出院提高周转产生结果快速康复外科的基础★现代的医疗技术★优秀的协作团队药物器械技术术前准备术中麻醉术后护理快速康复外科的重要环节♥术前教育：医护、病人及家属♥更好的麻醉、外科技术，以减少手术的应激反应、疼痛及其他不适反应♥强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养术前1.术前病人宣教；2.不常规肠道准备；3.不常规放置各种引流管；4.不常规使用镇定药；5.缩短术前禁食时间；术中1.优化麻醉方案；2.术中保温；3.减少术中应激；4.减少术中输血、控制输液；5.合理使用引流管；术后1.早期恢复饮食及下床活动；2.术后镇痛；3.控制术后恶心呕吐及肠麻痹；4.液体治疗；5.术后护理；6.出院计划及标准术前教育及告知，打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧，缓解病人的紧张情绪详细告知康复各阶段可能的时间术前2h口服进食碳水化合物不做常规肠道准备出院时间可能提前…对促进康复的各种建议鼓励早期进食及下床以上均须向病人及家属介绍并取得配合1.病人及家属的教育快速康复外科的重要环节术前要做什么？用什么麻醉？手术怎么做？谁做？要用多少时间？术后会不会疼痛？能不能吃东西？吃什么东西？能不能上厕所？可能遇到的问题，如疼痛、发热、出血……什么时候能出院？出院回家后遇到紧急情况该怎么办？2.不常规肠道准备ⱷ术前肠道准备对病人没有益处–不能降低术后腹腔感染和吻合口瘘的发生–可引起不良反应。可使病人术前处于脱水状态，增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生率快速康复外科的重要环节择期左半结肠不行常规肠道准备是安全的，可减低术后并发症发生率Randomizedclinicaltrialofmechanicalbowelpreparationversusnopreparationbeforeelectiveleft-sidedcolorectalsurgery.BucherP,GervazP,SoraviaC,etal.BrJSurg.2005Apr;92(4):409-14.3.缩短术前禁食时间♠术前长时间禁食可加重术后胰岛素抵抗，使血糖升高♠将禁食时间缩短至术前2小时，不再整夜禁食♠术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子快速康复外科的重要环节4.优化麻醉方案♦首选局麻。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛有利于保护肺功能、减少心血管负担；减少术后肠麻痹；减少应激，保护免疫功能研究表明，使用硬膜外麻醉与全麻相比，下肢手术术后并发症的发生率下降30%♦使用起效快、作用时间短的麻醉药（地氟烷、七氟醚等）以及短效的阿片类药（瑞芬太尼等），保证病人能在术后快速清醒，有利于术后早期活动快速康复外科的重要环节☻麻醉方式对肺功能的影响胸腹部手术对呼吸功能的影响：1.影响膈肌运动，降低胸壁顺应性，疼痛抑制呼吸2.降低至少20%，术后24-48h达极限，1周左右恢复3.TEAA阻断反射弧，减轻呼吸肌张力、提高胸壁顺应性，减轻疼痛，保证膈肌正常运动硬膜外阻滞能降低低氧血症发生率TEAA术后肺炎发生率比全麻低20%拔管时间提前，ICU及住院时间缩短，费用降低∆麻醉方式对免疫功能的影响术后免疫功能下降与手术应激、吸入麻醉剂、全身使用阿片类止痛药有关：1.手术应激抑制T细胞、B细胞、中性粒细胞及NK细胞功能2.吸入麻醉剂及静脉止痛剂能直接抑制NK细胞及白细胞的杀伤功能TEAA能减轻应激，保护免疫功能，其术后感染发生率较全麻显著下降5.保温低温的危害儿茶酚胺类物质释放增加应激反应增加影响凝血，出血增加心率失常、心律失常体温下降1-3℃，切口感染增加2-3倍分解代谢增加快速康复外科的重要环节术中及术后早期的保温具有减少术中出血、减少术后感染、降低心脏并发症以及降低分解代谢的作用低体温在复温过程中产生应激，有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用怎么保温？•静脉输液•暴露•冲洗液•手术时间•病人的转运•环境温度我们能做什么？快速康复外科的重要环节保温措施6.合理使用各种引流管♣选择性使用各类导管应♣不需要常规使用胃肠减压管♣在胆囊切除、结肠切除、甲状腺切除、胰腺切除、子宫切除及关节置换手术中，常规使用引流管没有好处，可能仅对乳腺切除术后控制积血有益♣结肠切除24h后，不建议再使用导尿管，除非是直肠低位前切除快速康复外科的重要环节不常规放置各种导管※导尿管：妨碍活动、尿路感染，如确需要＜24h※气管插管：时间延长增加ICU和医院住院日，增加肺部并发症发生，争取尽早拔除※胃肠减压管：影响活动、引起肺部并发症※加重心理负担、增加并发症发生、导致行动不便、有意外脱落的危险7.减少术中应激֎措施：局麻、微创、药物（如皮质激素、β受体阻滞剂或促合成药物）、止血•围手术期使用β受体阻滞剂可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成部分，特别是老年病人，可以减少交感神经兴奋、减轻心血管负担，从而减少心脏并发症֎区域神经阻滞（局麻）可减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的丢失֎微创技术可以减轻疼痛及炎症反应快速康复外科的重要环节8.减少输血，控制液体输入♫传统方案可能导致围手术期体重增加3-6kg♫减少输液量，有利于减少术后并发症并缩短术后住院时间♫使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药，而不是大量输液快速康复外科的重要环节9.液体治疗在维持生命体征正常的情况下，减少液体输入◘保证有效循环血量，保障供氧◘防止组织水肿（选择适当的制剂、利尿剂）◘兼顾酸碱、水电解质平衡快速康复外科的重要环节10.早期恢复饮食及下床活动术后早期康复的重点：尽快的恢复正常饮食早期下床活动长期卧床将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力，加重静脉淤血及血栓形成快速康复外科的重要环节早期恢复经口饮食，可以减少腹部手术后的感染并发症、缩短住院日，并不增加吻合口瘘的发生率早期肠内营养，可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心呕吐及肠麻痹，可以更容易地进行早期肠内营养支持疼痛恶心、呕吐导管影响病人早期恢复饮食及下床活动的因素是早期下床活动及早期口服营养的必要前提，可以减少由于手术引起的神经内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-72h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应方法：持续硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID类药物等多种方法阿片类药物在行动相关性疼痛疗效甚小，且副作用大，而不用阿片类药物术后恶心呕吐副作用均下降11.充分止痛快速康复外科的重要环节阿片类替代药物NSAID/COX-2抑制剂扑热息痛局麻剂氯胺酮α-2受体拮抗剂右美沙芬加巴喷丁糖皮质激素12.控制恶心呕吐及肠麻痹使用5-羟色胺受体拮抗剂（司琼类）、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃复安常无效持续硬膜外止痛是最有效的措施，它除了能提供很好的止痛效果外，还可以帮助控制肠麻痹在止痛方案中去除或减少阿片类药物的使用，有利于减少术后恶心呕吐的发生使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能的一个广泛而有效的方法快速康复外科的重要环节13.护理术前，患者会产生焦虑和对手术的恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生率针对患者不同的心理状态给予相应的疏导，耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教术前器官的功能锻炼，如吹气球、爬楼梯等术后早期康复的心理护理，在于鼓励病人尽早恢复饮食及下床活动制定护理计划表，确定每天的康复护理目标快速康复外科的重要环节日间手术什么叫“日间手术”？概念►日间手术是指通过优化医院的服务流程和管理模式，使过去需要住院几天的手术或其他治疗的患者，缩短到1天内就出院的医疗服务模式。►应用各种已经经循证医学证实的安全、有效的方法，采用快速康复外科的手段，减少手术应激和并发症，加速病人术后的康复。►它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。日间手术现代的医疗技术优秀的协作团队优化的管理模式把快速康复外科的理念延伸到入院前、出院后有什么意义？日间手术作为一种先进的管理模式，提高医疗质量提升医疗服务效率有效缩短病人的平均住院日节约医疗成本……国际上的现状1970年，美国出现了第一个独立的日间手术中心，很多国家开始推广2003年，国际日间手术学会(IAAS)成立目前，国外日间手术已超过1000种，几乎涵盖所有相关科室1908年Nicoll0102030405060708090美国英国香港198519942003国内的现状1991年，香港2006年，上海申康医院规模开展2013年成立中国日间手术联盟成都华西医院、北京同仁医院、湖南湘雅医院、武汉儿童医院、301医院……并加入国际日间手术联盟20152016国家卫计委《日间手术管理导则》（2016版征求意见稿）国家卫计委、中国日间手术合作联盟公布首批56个日间手术推荐术种2015.10第三届全国日间手术学术年会2016.01怎么做的？▼传统手术α住院检查，等…β手术安排，等…γ术后治疗，观察、挂水、等拆线…▲日间手术①检查:安排在门诊完成，或1-2小时完成②手术:约好时间，来住院，当日手术③术后:应用快速康复外科技术，使其当日或手术次日即可出院日间手术开展的条件★医院具有足够的资质和条件★有经验丰富的手术医师和麻醉医师★专业的、沟通能力强的护理队伍★保证24小时的急救体系★有力的协调管理体系准入手术医生准入麻醉医师准入病种准入病人准入精准的临床路径模式转换机制出院计划及标准应急预案日间手术的安全性经选择后开展的日间手术是安全的死亡率并发症发