急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单(修改版)

1急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10：I21.1-21.3)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分出院日期：年月日标准住院日5—14天实际住院日：天时间到达心内科或急诊科(0-10分钟)到达心内科或急诊科(11-30分钟)主要诊疗活动□询问病史与体格检查□建立静脉通道□心电和血压监测□描记12/18导联心电图□开始急救和常规治疗□报告心血管内科二线医师或科主任：复核诊断、组织急救治疗□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证□确定再灌注治疗方案□对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备(药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等)□对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施重点医嘱□描记12/18导联心电图□卧床、禁活动□吸氧□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”□急性心肌梗死护理常规□卧床、禁活动□镇静止痛□静脉滴注硝酸甘油□尽快准备和开始溶栓治疗□从速准备和开始直接PCI治疗□实验室检查(溶栓或急诊PCI前必查项目)□血清心肌酶学和损伤标志物测定(不必等结果)病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．医师签名注：1.适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。2.以上主要诊疗活动和重点医嘱实行“个体化原则”，不同病人据病情适当增减。3.如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮等；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压可给予多巴胺等药物。2注：1.适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。2.以上主要诊疗活动和重点医嘱实行“个体化原则”，不同病人据病情适当增减。3.如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮等；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压可给予多巴胺等药物。时间到达心内科或急诊科(31-90分钟)住院第1天(进入CCU24h内)主要诊疗活动□做好患者心内科（或急诊科）-导管室-CCU安全转运准备□密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况□尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗□密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗□重症监护和救治□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至CCU有血运重建条件的医院□密切观察、防治心肌梗死并发症□密切观察和防治溶栓和介入并发症□完成病历书写和病程记录□上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案□预防感染(必要时)□实验室检查□梗死范围和心功能评价□危险性评估重点医嘱□密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程□持续重症监护(持续心电、血压等监测)□吸氧□准备溶栓、直接PCI治疗中的救治□实施溶栓治疗□实施直接PCI治疗长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□I级护理□卧床、吸氧□记录24小时出入量□流食或半流食□保持大便通畅□镇静止痛□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)□心肌酶动态监测（必要时）□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)□ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2—8天□调脂治疗：他汀类药物．临时医嘱：□病危通知□心电图□感染性疾病筛查□床旁胸部x光片（必要时）□床旁超声心动图病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．医师签名3注：1.适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。2.以上主要诊疗活动和重点医嘱实行“个体化原则”，不同病人据病情适当增减。3.如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮等；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压可给予多巴胺等药物。时间住院第2天(进入CCU24—48h)住院第3天(进入CCU48—72h)主要诊疗活动□继续重症监护□急性心梗和介入并发症预防和诊治□病历书写和病程记录□上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充□心电监测□上级医师查房：梗死面积和心功能再评价□完成上级医师查房和病程记录□继续和调整药物治疗□确定患者是否可以转出CCU重点医嘱长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□I级护理□卧床或床旁活动□流食或半流食□保持大便通畅□吸氧□记录24小时出入量□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)□ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2—8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□心电图□心肌损伤标志物长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□I级护理□床上或床旁活动□半流食或低盐低脂普食□保持大便通畅□间断吸氧□记录24小时出入量□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)□ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2—8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□心电图□心肌损伤标志物病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．医师签名4时间住院第4—6天(普通病房第1—3天)住院第7—9天(普通病房第4—6天)住院第10—14天(出院日)主要诊疗工作□上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估□确定下一步治疗方案□完成上级医师查房记录□急性心肌梗死“常规治疗”□完成上级医师查房记录□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□预防并发症□再次血运重建治疗评估：包括PCI、CABG□完成择期PCI□梗死面积和心功能再评价□治疗效果、预后和出院评估□确定患者是否可以出院□康复和宣教如果患者可以出院：□通知出院处□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□将“出院记录”交给患者，如患者不能出院：□请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅱ级护理□床旁活动□低盐低脂普食□阻滞剂(无禁忌证者常规使用)□ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)□口服硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□心电图□心肌损伤标志物长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅱ级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□B阻滞剂(无禁忌证者常规使用)□ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)□口服硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□血、尿、便常规，凝血功能，生化检查□心电图、心脏超声、胸部X光片长期医嘱：□急性心肌梗死护理青规□Ⅲ级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□B阻滞剂(无禁忌证者常规使用)□ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)□口服硝酸酯类药物□阿司匹林、氯吡格雷联合应用□调脂治疗：他汀类药物病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．医师签名注：1.适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。2.以上主要诊疗活动和重点医嘱实行“个体化原则”，不同病人据病情适当增减。3.如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮等；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压可给予多巴胺等药物。