急性中毒的急救护理.

急性中毒的急救护理泄漏液氯槽罐从现场运走2005年，江苏淮安液氯槽罐泄漏事件农田全被液氯熏黄油菜已被氯气熏得枯黄纲要概述12急救处理3诊断4急性有机磷中毒概述引起中毒的化学物质称为毒物（poison）根据来源和用途不同可将毒物分为：–工业性毒物–药物–农药–有毒动植物定义：中毒（poisoning）当毒物接触或进人人体，在效应部位积累到一定量，造成组织器官的结构破坏和功能损害，称为中毒。–中毒有急性和慢性两大类急性中毒–短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒–长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴荟萃分析，2006.1-2011.1，15篇，27391例女性较男性例数多的有10篇，但是在所有的27391例患者中，男性14593，女性12798例，经统计学处理：急性中毒患者无明显性别差异年龄分布：20-39岁、40-59岁、＜20岁、≥60岁分别排第1-4位流行病学现代生物医学进展，2013，13（16）：3154-3157急性中毒的具体途径：消化道、呼吸道、皮肤黏膜分别排第1-3位具体类型：酒精、药物、农药、食物、CO分别排第1-5位，镇静催眠药占药物中毒50.8%，有机磷占农药中毒58.4%自杀最常见（57.9%），80.8%为口服中毒转归情况:死亡率1.095%流行病学现代生物医学进展，2013，13（16）：3154-31571、工业性毒物强酸碱：浓硫酸、硝酸、盐酸；氢氧化钠、浓氨水有机溶剂：甲醇、乙醇、汽油、煤油、四氯化碳刺激性气体：氨、氯、二氧化氮金属盐：铅、汞、砷（砒霜）、镉、钡、铊窒息性：亚硝酸盐、苯胺、CO、氰化物、杀鼠剂毒物的种类2、药物：麻醉镇静剂3、农药：有机磷、磷化氢、百草枯4、有毒动植物动物：河豚、蛇毒、鱼胆、蜂蝎毒植物：曼陀罗、四季豆、木薯、毒蕈5、细菌性食物中毒：食物被致病性肠道细菌或细菌毒素污染毒物的种类呼吸道皮肤黏膜消化道中毒途径职业性中毒–有毒原料、辅料、中间产物、成品–保管、使用、运输生活性中毒–误食、意外接触有毒物质–用药过量–自杀或谋害急性中毒的病因毒物的吸收、代谢和排出吸收－消化道：生活性中毒－呼吸道、皮肤黏膜：职业性中毒、CO中毒、毒蛇代谢：肝脏（氧化、还原、水解、集合）排出－肾脏－呼吸道－消化道：（铅、贡、锰等重金属、生物碱）－乳汁中毒的机制局部腐蚀、刺激作用：硫酸、百草枯缺氧：CO、硫化氢、氰化物麻醉作用：酒精、安眠药抑制酶的活力胆碱酯酶有机磷农药细胞色素氧化酶氰化物含硫基酶重金属干扰细胞的生理功能四氯化碳受体竞争阿托品纲要概述12急救处理3诊断4急性有机磷中毒诊断毒物接触史+临床表现＋实验室检查•询问毒物接触史：毒物种类如何中毒中毒时间和中毒量发病原因呕吐物性状，特殊气味生活情况、精神状况发病地点发病经过病人职业既往病史和服药情况家中药品有无缺少询问中毒病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注意对突然发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明的患者，要想到急性中毒的可能。对原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹、肝病患者也要考虑到中毒的可能性。临床表现皮肤黏膜烧灼伤：强酸碱直接接触发绀：亚硝酸盐、麻醉剂等黄染：毒蕈、鱼胆、四氯化碳等潮红：一氧化碳、酒精、阿托品类干燥无汗：阿托品类多汗潮湿：有机磷临床表现眼部瞳孔缩小：有机磷、吗啡类、巴比妥、毒蕈等瞳孔扩大：阿托品类、乙醇、麻黄碱等视力障碍：甲醇、苯丙胺等临床表现呼吸系统呼吸气味：--苦杏仁味：氰化物--大蒜样味：有机磷杀虫剂--酒味：乙醇、甲醇呼吸困难：亚硝酸盐、一氧化碳等呼吸减慢：镇静、麻醉剂急性肺水肿：刺激性气体、有机磷杀虫剂临床表现消化系统腹痛、呕吐、腹泻：有机磷、毒蕈、食物中毒等流涎：有机磷杀虫剂肝损害：毒蕈、四氯化碳等临床表现临床表现神经系统及精神症状昏迷：镇静安眠药、抗抑郁药、阿片类、有机磷谵妄惊厥：抗胆碱药、曼陀罗、水合氯醛肌纤维震颤：有机磷、毒扁豆碱瘫痪：箭毒、肉毒中毒、高效镇痛药精神失常等循环系统症状心律失常心脏骤停休克泌尿系统症状尿色改变尿道炎症状急性肾功能不全临床表现实验室检查常规检查血尿便常规血生化凝血血气毒物分析定性定量0分1分2分3分均无中毒症状及体征明显及持续中毒症状及体征中毒危及生命轻度及短暂中毒症状及体征中毒严重程度评分法（PSS）死亡4分欧洲中毒中心和毒理学家协会，1990PSS评分APACHEⅡ评分特异性高高阴性预测值高高敏感性低高复杂程度简单复杂适用科室门急诊ICU对中毒患者的预后具有同等预测价值中国当代医药，2013，20（23）：24-26中毒病人应注意检查神志状态（清醒、嗜睡、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明急性中毒的诊断中毒病人注意检查注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无啰音，呼气有无特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛急性中毒的诊断纲要概述12急救处理3诊断4急性有机磷中毒急性中毒的急救处理停止毒物接触清除未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特效解毒药的应用对症处理吸入性中毒：帮助尽快脱离中毒现场在充分保障自身安全的前提下进行皮肤黏膜接触性中毒除去被污染的衣物用清水充分清洗被污染的皮肤黏膜选用有助于降低毒性的溶液冲洗立即终止接触毒物常用皮肤清洁剂及其适用对象毒物种类皮肤清洁剂酸性（有机磷、挥发性油剂、甲醛、强酸）5%碳酸氢钠/肥皂水碱性（氨水、氢氧化钠）3%～5%硼酸、醋酸、食醋苯类10%酒精无机磷（磷化锌、黄磷）1%碳酸钠催吐：神清合作者应用机械催吐：用温开水（30℃~35℃）或清水300~500ml一次饮下，引吐。反复进行，至胃内容物完全呕出为止药物催吐：吐根糖浆禁忌症：不合作，意识障碍、惊厥、服腐蚀性毒物食管胃底静脉曲张清除尚未吸收的毒物洗胃：尽早彻底，多次绝对适应证：服毒≤6小时相对适应证：服毒＞6＜24h，但毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或肠溶药片禁忌症：腐蚀性毒物、抽搐、呕血、有食管静脉曲张史、昏迷、惊厥者慎清除尚未吸收的毒物洗胃液适用对象注意点清水/生理盐水砷、硝酸银、不明原因1∶5000高锰酸钾安眠药、氰化物、无机磷1605禁用2%碳酸氢钠有机磷、苯类敌百虫/强酸禁用鸡蛋清、牛奶腐蚀性毒物10%活性炭生物碱、药物1%～3%鞣酸药物、生物碱、金属盐镁乳、氢氧化铝强酸食醋强碱常用洗胃液洗胃的注意事项昏迷患者需先气管插管方法的选择胃管的选择置入胃管的长度洗胃液温度：35℃左右严格掌握洗胃原则:出入基本平衡，200-300毫升严密观察病情洗胃的量0102030405060阿托品（mg）氯解磷定（g）住院时间（天）常规洗胃(20000-30000ml)足量洗胃(40000-50000ml)中华实用医药，2009，9（8）足量洗胃有助于减少AOPP患者阿托品用量、解磷定用量及缩短住院时间，安全有效洗胃的频次单次洗胃：以20000-30000mL温盐水洗胃，洗至无味拔除胃管反复洗胃：首次以20000-30000mL温盐水洗胃，以后每2-3小时洗胃1次，每次5000mL，洗胃间期可持胃肠减压。一般轻度病人1-2次，中度病人3-4次，重度病人4-5次。待病情好转再拔出胃管中国现代医生，2009，47（24）反复洗胃对AOPP中毒患者有较好的临床效果洗胃并发症吸入性肺炎食道或胃出血、穿孔低氧血症食道痉挛水、电解质紊乱心律失常导泻作用：减少肠道毒物停留和吸收，能消除活性炭便秘导泻药：甘露醇、硫酸钠、10%硫酸镁150-250ml昏迷或肾衰者不要用含镁化合物清除尚未吸收的毒物清洁灌肠适应症：服毒超过6小时导泻无效；抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、阿片类）灌肠液：温盐水、清水、1%肥皂水全肠灌洗：经口快速注入大量聚乙二醇溶液直至直肠流出物变清亮为止清除尚未吸收的毒物补液-利尿：增加毒物或代谢产物从肾脏排出改变尿液酸碱度：用于以原形从肾脏排出的毒物中毒－强化利尿：补液利尿百草枯－碱化尿液：碳酸氢钠水杨酸－酸化尿液：大剂量Vc或氯化铵苯丙胺高压氧：CO中毒促进已吸收毒物的排出研究组:血液灌流组中外医学研究，2014，12（13）：50-51促进已吸收毒物的排出血液净化血液灌流—分子量500-4万D的水溶性或脂溶性毒物（百草枯、有机磷杀虫药、毒鼠强、解热镇痛药、镇静催眠药、洋地黄）—将中毒者的血液经肝素化抗凝后，用血泵引入含有吸附剂的罐器中，灌流1-3h，与具有丰富表面积和多孔结构的吸附材料（树脂或活性炭）结合，清除毒物—主要副作用：血小板和白细胞减少，平均计数约减少30%，一般在1-2天后可自行恢复促进已吸收毒物的排出血液净化血液透析—分子量＜500D，水溶性强、蛋白结合率低的毒物（醇类、茶碱、二甲双胍）促进已吸收毒物的排出血液净化血液置换—清除蛋白结合率高，分布容积小的大分子毒物（蛇毒、坤化氢）—将患者体内还有毒物的血浆分离出来并弃去，然后补充正常的新鲜血浆，一般在4h内置换3000ml-4000ml促进已吸收毒物的排出有机磷农药中毒解毒剂：阿托品、解磷定、长托宁苯二氮卓类药物：氟马西尼静注0.3mg，60s内未清醒，可重复注射，直至患者清醒或总量已达2mg，如又出现倦睡，0.1-0.4mg/h高铁血红蛋白血症:亚甲蓝1-2mg/kg稀释后静脉注射，2-4h后可重复注射，直至发绀消失，24小时总量不超过600mg阿片生物碱类：纳洛酮0.4-0.8mg静脉注射，可重复特效解毒剂的应用金属中毒—铅中毒：依地酸二钠钙1g/d×3—砷、汞中毒：二巯丙醇、二巯丙磺酸抗凝血杀鼠药：维生素K1对乙酰氨基酚：乙酰半胱氨酸蛇毒：蛇毒血清β受体阻断剂：胰高血糖素异烟肼中毒:维生素B6地高辛中毒：地高辛抗体氰化物中毒：亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法特效解毒剂的应用对被损害的器官组织进行保护及对症治疗呼吸支持：畅通气道、供氧、机械通气循环支持：升压、控制心律失常肾脏支持：透析、CRRT神经系统：控制惊厥、降颅内压预防和控制感染对症处理对症处理急性中毒询问病史临床表现与查体毒物检测环境调查开放气道--吸氧建立静脉通道0.9%NaCL（250mlV，1）清除毒物监护生命体征有机磷中毒脱去污染衣物应用复能剂氯磷定或解磷定阿托品解磷注射液轻度---1支im中度---2支im重度---3支im轻度中毒急诊观察室窒息性毒物急性药物中毒阿片类中毒---------纳洛酮0.4~1.2mgiv巴比妥类中毒-------美解眠100~200mg加入静脉滴注镇静安眠类中毒---------呼吸兴奋剂：可拉明阿托品中毒-----毛果芸香碱5~10mg皮下注射水杨酸类中毒-------雷尼替丁，对症处理灭鼠剂中毒有机毒物中毒植物性毒物中毒急送医院进一步救治专科病房强敌鼠中毒-----------维生素K1氟乙酰胺中毒-----------解氟灵毒鼠强中毒---------二硫基丙酸钠乙醇中毒-------纳洛酮苯中毒-----肝太乐、维生素CICU亚硝酸盐中毒--------亚甲蓝（美蓝）维生素C（大量