急性化脓性腹膜炎.

急性化脓性腹膜炎AcutePeretonitis滨州市中心医院普外科王杰书腹膜的解剖生理概要腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜。把内脏固定于隔肌，后腹壁或盆腔壁。腹腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的浆膜腔。其总面积几乎与全身皮肤面积相等，约1.7—2.0m2男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通腹膜的解剖生理概要从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上把腹膜脏层所覆盖的脏器称为腹腔内脏器。正常腹膜腔内只有少量液体，约75～100ml之草黄色清亮液体，但在病理状态下却可容纳数千毫升以上（如腹水、血液、脓液）腹腔分大腹腔、小腹腔两部分，经由网膜孔相通。腹膜的解剖生理概要平卧时小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化脓性腹膜炎时或手术后的病人均取半卧位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下区或流存于小腹腔形成脓肿；而在髂窝和盆腔形成脓肿后全身中毒症状较轻，治疗上也较为简便。大网膜是腹膜的一部分。从横结肠垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富之血液供应和大量的脂肪组织、活动度大，能够移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，使损伤修复，有腹腔卫士之称。腹膜的解剖生理概要壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支所支配，对痛觉敏感，定位准确，当壁层腹膜受刺激时，可使腹肌反射性收缩，引起反射性腹肌紧张；膈肌中心部分受到刺激，通过膈神经的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配，痛觉定位差，但对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感。通常表现为腹部钝痛，重刺激时可以引起心率变慢，血压下降和肠麻痹。腹膜的解剖生理概要腹膜的生理功能有1.滑润作用：腹膜是双相的半渗透性薄膜，经常渗出少量液体以滑润腹腔2.防御作用：腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分，大网膜的防御作用尤为显著，可将感染局限，防止感染扩散。3.吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强。4.渗出与修复作用：在腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解质失调。第一节急性化脓性腹膜炎急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹部压痛腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧，白血球升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等分类病因细菌性非细菌性临床经过急性亚急性慢性发病机制原发性继发性范围弥漫性局限性a.继发性腹膜炎secondaryperitonitis继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。正常胃肠道内有各种细菌，进入腹腔后绝大多数均可成为继发性腹膜炎的病原菌；其中以大肠杆菌最为多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，绝大多数情况下为混合感染，毒性剧烈b.原发性腹膜炎primaryperitonitis原发性腹膜炎临床上较少见，又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶。病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌入腹途径：血行播散：呼吸道、泌尿道的感染灶通过血行播散至腹膜。上行性感染：女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散到腹腔。直接扩散：细菌通过腹膜层直接扩散到腹膜腔。透壁性感染：营养不良、机体抵抗力低下时，肠腔内细菌可通过肠壁至腹膜腔。一、病因及分类3.根据病变范围分：a.局限性腹膜炎：局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分，如炎症由于大网膜和肠曲的包裹形成局部脓肿，如阑尾周围脓肿，膈下脓肿，盆腔脓肿等。b.弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不即时可造成严重后果一、病因及分类4.根据炎症性质分：a.化学性（非细菌性）腹膜炎：见于溃疡穿孔，急性出血坏死型胰腺炎等、胃酸、十二指肠液，胆盐胆酸，胰液的强烈刺激而致化学性腹膜炎此时腹腔渗液中无细菌繁殖。b.细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素。二、病理生理变化腹膜受到刺激后发生充血水肿，并失去固有光泽，随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液，以减轻对腹膜的刺激。另一方面也可以导致严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱。渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液。大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要意义。二、病理生理变化腹膜炎形成后之转归，依赖两方面：1.病人全身的和腹膜局部的防御能力。2.污染细菌的性质、数量和时间。细菌及其产物刺激病人的防御机制激活炎性介质，使其在血中和腹腔渗液中浓度升高。腹腔渗液中细胞因子浓度可反映出腹膜炎的严重程度。腹腔渗液中细胞因子在疾病后期具有损害器官的作用，可导致多器官衰竭和死亡。二、病理生理变化一般年青体壮者，抗病能力强，加之致病毒力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜炎可向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈。如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则需切开引流治疗。二、病理生理变化年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时，则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，此时腹膜严重充血、广泛水肿、炎性渗出不断增加，血容量急骤减少,腹腔内可积存数千毫升脓液，肠管浸泡在脓液中，胃肠壁也高度充血水肿，肠管内充满大量液体和气体，肠管高度膨胀、肠蠕动减弱或消失，形成麻痹性肠梗阻。二、病理生理变化急性化脓性腹膜炎的主要致死原因：1.腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克。2.膨胀的肠管可迫使膈肌升高，从而影响心脏功能；下腔静脉回流受阻，回心血量进一步减少，气体交换也受到一定障碍，加之高烧毒血症和败血症，脱水酸中毒、中毒性休克加深等。3.多脏器衰竭（MSOF）二、病理生理变化腹膜炎被控制后，根据病变损伤的范围和程度，常遗留有相应的纤维粘连，但大多数粘连并不产生任何后果，而部分患者可产生粘连性肠梗阻，所以及时的清除病灶和控制感染，手术时彻底清洗腹腔，对预防粘连性肠梗阻的发生有一定意义。三、临床表现由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生。例如：胃十二指肠溃疡急性穿孔或空腔脏器损伤破裂所引起的腹膜炎，常为突然发生，而急性阑尾炎等引起的，则多先有原发病的症状，后再逐渐出现腹膜炎征象。急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。三、临床表现（一）腹痛这是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛,故病人不愿变动体位.疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。三、临床表现（二）恶心、呕吐：1.此为早期出现的常见症状。2.开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。3.后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。4.呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。三、临床表现（三）体温、脉搏：1.其变化与炎症的轻重有关。2.突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。原发病为炎症，体温更加增高。3.老年衰弱者，体温不一定随病情加重而升高。4.脉搏通常随体温的升高而加快。5.如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。三、临床表现（四）感染中毒症状：1.当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汗、口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。2.后期由于大量毒素吸收，病人则处于面容憔悴，表情淡漠，眼窝凹陷，皮肤干燥，肢体冰冷，呼吸急促，口唇发绀，舌黄干裂，脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，神志恍惚，出现重度缺水，休克，代谢酸中毒。3.若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。三、临床表现（五）腹部体征：1.明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。2.压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。3.腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。三、临床表现（五）腹部体征：4.突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。5.老年人，幼儿，或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。6.当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛，对定位诊断很有帮助。三、临床表现（五）腹部体征：7.腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。8.胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。9.腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音。10.听诊常发现肠鸣音减弱或消失。11.直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在或形成盆腔脓肿。三、临床表现（六）辅助检查：1.白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。2.腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）。这在诊断上具有重要意义。体质衰弱的病人，或因有休克而不能站立透视的病人，即可以行侧卧拍片也能显示有无游离气体存在。三、临床表现（六）辅助检查：3.超声检查显示腹腔内不等量液体及肠管扩张,但不能鉴别液体性质。4.CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大，亦可评估腹腔内渗液量。5.直肠指诊6.阴道检查和后穹隆穿刺三、临床表现（六）辅助检查：5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗：A.根据穿刺液的性质判断病因。B.穿刺方法：根据超声或叩诊检查定位，在两侧下腹部髂前上嵴内下方进行穿刺抽液。C.抽出液性质：透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣和粪便等几种。D.抽出液为全血，须排除误穿可能。E.抽出液可作涂片及细菌培养F.腹腔内液体少于100毫升，可作腹腔灌洗。病因与抽刺液表现病因穿刺液性质结核性腹膜炎胃十二指肠急性穿孔急性重症胰腺炎急性阑尾炎绞窄性肠梗阻腹腔实质性脏器损伤草绿色透明腹水黄色、浑浊、含胆汁，无臭气饱食后穿孔含食物残渣血性、胰淀粉酶含量高稀脓性略带臭气血性、臭气重完全之新鲜不凝血四、诊断根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛呕吐、腹泻并出现明显的腹部体征,病情发展迅速。继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细讯问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断。四、诊断腹肌的紧张度并不一定反应腹内病变的严重性。不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年显著；某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后，腹膜刺激征往往有所减轻。一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染。对病因实在难以确定而又有肯定手术指症的病例，则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶，不应为了等待确定病因而延误手术时机。五、鉴别诊断（一）内科疾病：有不少内科疾病具有与腹膜炎相似的临床表现，必须严加区别，以免错误治疗。1.肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。但详细追问疼痛的情况，细致检查胸部，加以腹部缺乏明显和肯定的压痛及反跳痛，即可作出判断。2.急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等