急性心衰治疗的技巧及策略

急性心衰治疗技巧及策略病例1•68岁男性，有高血压史及吸烟史。突发腹痛入院，诊断急性肠梗阻。急诊手术成功。术后给予禁食、补液（4000-5000ml/d）等治疗。第四天突发气喘、端坐呼吸、咯泡沬痰，面色灰白。最可能诊断急性左心衰？肺梗死？支气管哮喘？急性左心衰定义一组多种病因引起的急性临床综合征：•由于心脏结构/功能异常导致急性•呼吸困难、下肢水肿、乏力和体征：颈静脉压升高、肺部啰音等•伴有血浆利钠肽的显著升高•常常危及生命，需要立即进行医疗干预急性心衰的流行病学•大于65岁患者住院的主要原因。•急性心衰预后很差。5住院病死率为3％5年病死率高达60％6个月再住院率约50%。发病快死得快好得快急性肺水肿—最严重的急性左心衰类型71．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等3．急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭急性心衰病因构成8心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感染主动脉夹层围生期心肌病急性心力衰竭诱因急性心衰患者的临床特征许多急性心力衰竭患者：多数血压正常或升高，少数低血压多数患者有显著淤血的症状和体征2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议强调“最佳治疗时间”time-to-treatment必须尽早接受合理的治疗2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议入院临床评估1.首先判断（1）呼吸困难严重度（2）血压；（3）心律及心率；（4）体温，是否存在低灌注征象。2.继续评估患者是否存在充血，包括水肿、啰音、静脉压。3.检查：（1）ECG(STMI)（2）实验室（3）胸部超声（4）胸片4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG5.尽量避免导尿术。2015HFA/ESC/EuSEM/SAEM急性心衰的院前和医院管理建议急性心衰实验室检查1.所有患者必需立即检查：血浆利钠肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鉴别非心因性呼吸困难2.所有患者必须立即查：肌钙蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测;4.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。BNP和NT-proBNP•诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）：•评价严重程度和预后（Ⅰ类，A级）13急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml急性心衰的诊断标准：50岁以下，NT-proBNP＞450pg/ml50岁以上；NT-proBNP＞900pg/ml75岁以上，NT-proBNP＞1800pg/ml肾功能不全,NT-proBNP＞1200pg/mlNT-proBNP＞5000ng/L，短期死亡率高NT-proBNP＞1000ng/L，长期死亡率高肌钙蛋白（ｃＴｎ）•肌钙蛋白是检测心肌损伤和诊断MI的首选生物标记物，对判断预后具有重要价值•大部分急性心衰患者伴有cTn升高。•TNT升高与急性心衰患者预后有关。14EurHeartJ.2012Sep;33(18):2252-7JAmcollcardiol,2007,50,e1-157诊断依据突发的端坐呼吸双肺啰音低心排量不难明确的病因BNP和NT-proBNP检测常规使用18导联心电图和床边UCG肺不张体征基础心脏病心电图（ECG）呼吸困难X线胸片（CR）咳嗽、咯血D-2聚合体胸痛肺部啰音脑钠肽（BNP）500ng/ml与PE鉴别诊断:胸痛咯血晕厥三联症与肺栓塞X线胸片（CXR）病因超声心动图(UCG)病史心电图（ECG）年龄脑钠肽（BNP）500ng/ml症状体征治疗反应与支气管哮喘鉴别诊断：短湿泡透与支气管哮喘急性心力衰竭诊断流程氧疗和/或通气支持•监测脉搏、血氧饱和度SpO2•血气：–急性肺水肿或有COPD者，有心源性休克症状的患者，应行动脉血气；•吸氧：–血氧饱和度＜90%应给与氧疗；•无创通气（NIV）。–有呼吸窘迫者应尽快给无创通气（减轻症状，降低气管内插管的概率。19无创通气治疗急性心衰•可迅速纠正缺氧，减少心脏前负荷，改善心脏做功•急性左心衰诊断明确合并PO260mmHg时,应采取机械通气治疗急救处理镇静体位高流量吸氧急性左心衰治疗原则：坐马鞍，吸洋尿快速利尿扩张血管急性左心衰用药原则急救药物镇静：吗啡减轻前负荷：速尿支气管解痉药：氨茶碱正性肌力药洋地黄：西地兰多巴酚丁胺多巴胺心血管活性药：硝普钠硝酸甘油急性左心衰用药方法硝普钠、氨茶碱、心活素等西地兰0.4mgiv1.2mg/d速尿10-20mgiv总量个体化吗啡5mgiv越早越好，可用3次急性心衰一线用药—利尿剂•早期•静脉•以尿量指导剂量•呋塞米、托拉塞米、布美他尼24急性心衰一线用药—扩血管药物常用药物：硝酸酯类药物（Ⅱa/B级）：ACS伴心衰的患者。可以考虑舌下含服硝酸甘油硝普钠（Ⅱb/B级）：严重心衰、血压明显升高萘西立肽（重组人BNP）（Ⅱa类，B级）：扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和交感神经作用25新活素—国产重组人脑利钠肽rhBNP)•采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成•与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。•用法：先负荷剂量1.5-2μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.01μg/kg/min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静滴。疗程一般3d，不超过7dDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS病例2•患者，男，80岁•心慌气短胸闷10余年，加重2天•查体：BP100/60mmHg，半坐位，口腔涌出粉红色泡沫痰呼吸急促，双肺满布湿鸣，心界左下大，心率110次/分，心音低钝。诊断？结局•诊断：慢性心衰急性加重•给予西地兰、硝普钠治疗•死了•？硝普钠七种死法之一•0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入硝普钠七种死法之一•0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入•硝普钠在酸性溶液中稳定性好•生理盐水PH较高•5%葡萄糖呈弱酸性硝普钠七种死法之二•5%葡萄糖500ml加硝普钠10mg静滴•西地兰0.4mgiv硝普钠七种死法之二•5%葡萄糖500ml加硝普钠10mg静滴•西地兰0.4mgiv•硝普钠与西地兰混合后出现混浊、沉淀、变色，不可在同一通路中混合给药•切忌“慌不择路”硝普钠七种死法之三•0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入•血压100/60mmHg硝普钠七种死法之三•0.9%生理盐水50ml加硝普钠10mg泵入•血压100/60mmHg•SBP110mmHg可安全使用•SBP90-110mmHg应谨慎使用，可联合多巴按或多巴酚酊胺硝普钠七种死法之四•0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴•滴速过快（病人家属嫌太慢）硝普钠七种死法之四•0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴•滴速过快（病人家属嫌太慢）•硝普钠静滴起效极快，瞬间达到血药峰值浓度，但血压下降过快，易诱发心律失常•方法：最初1小时内，平均动脉压下降用药前25%，2-6小时降至正常范围内即可硝普钠七种死法之四•使用输液泵控制速度0.5-10ug/kg/min•开始剂量0.5-10ug/kg/min根据疗效以0.5ug/kg/min递增，常用维持量3ug/kg/min•如果达10ug/kg/min，10min后仍不能降低？1、失效2、假药3、停药！硝普钠七种死法之五•0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴•效果好，应用了一周硝普钠七种死法之五•0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴•效果好，应用了一周•氰化物中毒！•不超过72小时！•可静滴亚硝酸铵或硫代硫酸钠硝普钠七种死法之六•0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴•效果好，应用3天，死了•肾功能不全，药物半衰期延长，由肾脏排泄，导致短期蓄积中毒硝普钠七种死法之七•0.9%生理盐水250ml加硝普钠10mg静滴•效果好，应用2天，停药，死了•停药过快，前功尽弃，反跳了！•根据血压变化逐渐减量硝普钠使用口决•三不要：不要与其他药物混合使用•不要滴速过快•不要停药过早•两必须：必须避光使用•必须监测血压•一最好：最好使用输液泵认识硝普钠•红棕色的结晶或粉末•一分钟起效•一分钟消失•指那打那•由红细胞代谢为氰化物，在肝脏内代谢为硫氰酸盐，由肾排泄氰化物中毒表现•中毒前兆：运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短•中毒或超极量：反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色或变蓝色、呼吸浅、瞳孔散大血管活性药物配置秘诀•体重（kg）*A（mg）配制成50ml溶液，每小时走Bml,那么药物使用剂量就是A*B/3ug/kg/min血管活性药物配置秘诀50kg,配置多巴胺1、50*3（A）=150mg=15ml2、加盐水35ml,配成50ml,每小时走3ml（B），剂量就是3（A）*3（B）/3=3ug/kg/min3（A）*5（B）/3=5ug/kg/minT1/22分钟，5分钟起效，持续5-10分钟血管活性药物配置秘诀参数A药物种类剂量参数A公式多巴胺多巴酚丁胺2ml/20mg1ml/10mg3Kg*3mg/50ml肾上腺素去甲肾上腺素1ml/1mg0.03Kg*0.03mg/50ml硝酸甘油硝普钠1ml/5mg50mg0.6Kg*0.6mg/50ml硝酸甘油用法•起始剂量5ug/min,推荐剂量10-200ug/min•不需要体重：安全，个体差异太大，公斤体重可以忽略不计硝酸甘油用法•15mg加5%葡萄糖至50ml,2ml/h=10ug/min,基本可以维持12-16小时不用续液体•不要连续24小时甚至48小时持续泵入，要留一些时间给巯基恢复•安全方法：15分钟内按1ml/h泵入，如血压无明显变化，调到2ml/h，安全又有效！多巴胺用法•0.5-2ug/kg/min兴奋多巴胺受体，肾血管扩张利尿•2-10ug/kg/min兴奋B1受体，心率血压升高•10-20ug/kg/min兴奋a受体，血压升高多巴胺：恒速泵用法•体重是X公斤，3X多巴胺加至50ml,以1ml/h泵入速度就是1ug/kg/min•如60公斤，3x60=180mg多巴胺，加生理盐水至50ml,以3ml/h，就是3ug/kg/min胺碘酮：万人迷•胺碘酮300mg加5%葡萄糖44ml•负荷量：150mg加5%葡萄糖10ml,10min•维持量：10ml/h(1mg/min),6h后减量至5ml/h(0.5mg/min）•不可用盐水（ph4.5-7)5%葡萄糖（ph3.2-6.5)胺碘酮（ph2.5-4)总结急性心衰的治疗原则及目标1、急性期治疗纠正血液动力学紊乱—改善心衰症状2、稳定期治疗病因及诱因的治疗—避免复发3、出院前及长期治疗逆转心脏和血管的重构—改善远期预后总结5、根据血液动力学特点决定早期药物的选择利尿剂：•为容量负荷过重患者一线用药•尽早静脉使用襻利尿剂血管扩张剂：•压力或容量负荷过重（收缩压﹥110mmHg）正性肌力药：•低血压、低灌注、低心排量4、所有患者必须查脑利钠肽急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/mlThanks!