急性缺血性脑卒中早期血管内介入.

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗威海市立医院介入科中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015-06-16中华医学会神经病学分会；中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组；急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证适应证1.年龄18岁以上。2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。5.患者或法定代理人签署知情同意书。禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。2.活动性出血或已知有出血倾向者。3.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。4.血小板计数低于100×109/L。5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。6.近2周内进行过大型外科手术。7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。8.血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L。9.药物无法控制的严重高血压。10.预期二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓推荐意见：(1)动脉溶栓越早,效果越好,应尽早实施治疗(I级推荐,B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(I级推荐，C级证据)。机械取栓、碎栓推荐意见：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推荐，A级证据)。急性期血管成形术及支架置入术推荐意见：(1)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置人术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈部动脉粥样硬化重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中(Ⅲ级推荐，C级证据)；(2)急性期颅内动脉球囊成形术/支架置人术的有效性尚不确定，可根据患者个体情况选择使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。三、围手术期管理快速行动脑卒中团队成员紧密协作，尽量缩短接诊患者到动脉穿刺的时间：包括神经科医生快速评估患者；影像学检查后迅速将患者送往导管室；导管室护士及时做好术前准备；与患者(家属)交代病情并签署知情同意书；神经介入医生快速实施股动脉穿刺。目前，国际上关于脑卒中绿色通道流程的时间管理目标。介入治疗方式手术中强调会诊讨论的作用，形成介入团队快速的讨论协商机制，选择适合患者的个体化介入治疗方式，如动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。麻醉方式麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根据患者情况及导管室条件决定麻醉方式。围手术期药物管理1.溶栓药物2.抗血小板药物3.血压管理4.他汀类药物四、并发症及处理1.脑血管栓塞2.血管再通后闭塞3.过度灌注脑损伤病例一男，55岁，突发意识不清及左侧肢体活动不灵2小时，跌倒伴恶心、呕吐。房颤病史10年。查体：神志模糊，不能言语，双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧肢体肌力0级，肌张力减低。颅脑CT平扫：颅内未见出血。病例二男，60岁，发作性头晕半年余。2015-07-0803:00出现言语不清，后迅速神志不清，呼之不应，急呼120来院。查体：患者呈浅昏迷状态，双眼向左凝视，左侧瞳孔3.5mm，右侧3mm。光反应迟钝，双侧巴氏征阳性。急查颅脑CT排除脑出血。2015-07-0804:00rt-PA静脉溶栓，神志、语言、四肢肌力恢复。2015-07-0808:00再次出现神志不清，双眼向左凝视。2015-07-0809:20行介入治疗。病例三男，79岁，患者因“意识不清2小时”入院。查体：患者呈浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，光反应迟钝，双侧巴氏征阳性。颅脑CT检查排除脑出血。rt-PA静脉溶栓无好转，急行介入治疗。病例四女，74岁。突发左侧肢体无力，言语不清2小时入院。风心病、房颤40余年。查体：神志恍惚，言语不清，查体不能完全配合。心率绝不齐，二尖瓣听诊区杂音。左侧肢体肌力0级，右侧肌力Ⅴ，病理征阳性。颅脑CT排除脑出血。疾患送来医院健康带回家中