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急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死;2、发病4.5h内(选择全身静脉内溶栓),发病在4.5h-6h以内者(如怀疑为进展性卒中可延至12h,基底动脉血栓可延至48h)选择动脉内局部介入溶栓;3、年龄18-80岁;4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上,且比较严重(美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分);如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。6、脑CT无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年龄80岁;2、血压200/120mmHg;经治疗后,血压能降低到160/90mmHg左右者除外。2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者;体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据,近两周进行过大的外科手术。3、神经系统症状核体征轻微(如肌力≤Ⅳ级)或病后症状体征明显改善者(如TIA);4、口服抗凝药或出血素质者(INR1.5,血小板计数100,000/mm3);5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查(血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白)头部CT低密度影或正常高密度影(缺血性卒中)(出血性卒中)4.5h以内4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓(无禁忌症)(有禁忌症)(无禁忌症)动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药(尿激酶、爱通立)、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药(备腹股沟区皮肤(尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg碘试、左下肢留置如rtPA则需取药)针、静脉推注泵)立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理:密切观察生命体血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜24小时内绝对卧床24h,24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d,共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50~150mg/d。右下肢制动6h常规用药穿刺部位沙袋压迫四、动脉介入溶栓注意事项1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA(≤0.85mg/kg),无条件采用rtPA时,可用尿激酶(50-80万U)替代。2.出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐,紧急进行头颅CT检查。3.血压的监测:如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg,可酌情选用β-受体阻滞剂,如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg,可微泵推注尼莫通。五、动脉介入溶栓适应症1.年龄18~80岁2.发病在6h以内3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重(NIHSS7~22分)4.脑CT已排除颅脑内出血,无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。5.患者或家属签署知情同意书。6.血管造影证实颅内血栓及部位。7.家属同意。六、动脉介入溶栓禁忌症1.既往史有颅内出血,包括可疑SAH;近3个月有脑梗死或心肌梗死史,但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者3.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据4.已口服抗凝药,且INR1.5;48小时内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围)5.血小板计数100,000/mm3,血糖2.7mmol/L(50mg)6.血压:收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg7.妊娠8.不合作者静脉溶栓操作指南1.适用于急性缺血性梗死发病4.5小时内;2.无溶栓禁忌症者,推荐静脉内使用rt-PA(A级推荐)或UK。3.rt-PA(爱通立):0.9mg/Kg,最大用量90mg;尿激酶(UK):100-150万IU。其中总剂量的10%采用静脉推注,推注时间1分钟,其余90%的剂量要求在1h内静脉点滴。溶栓后头24小时,不得使用抗凝药或阿斯匹林。之后如临床和头颅CT复查显示无出血,可行抗血小板和/或抗凝治疗。4.梗死发作4.5h-6h,原则上不推荐rt-PA、UK静脉溶栓。若临床仍高度怀疑病变处于超早期,且患者不接受局部介入动脉内溶栓,建议行头颅磁共振PWI+DWI,如发现PWIDWI,仍可采用静脉溶栓。术后用药同前。溶栓治疗继发颅内出血处理溶栓治疗时,发生出血通常并无明显症状加重,一般在24小时内复查CT时才被发现。溶栓后发生脑出血与普通脑出血相近,根据出血部位和出血量,制定治疗方案:采取保守治疗及手术治疗,手术的目的尽快清除血肿,降低颅内压,挽救生命,尽可能早期减少血肿对周围组织压迫,降低残疾死亡率。一般认为手术宜在超早期发病后6—24小时内进行,通常下列情况需要考虑手术治疗。①基础节区中草量以上出血(壳核出血≥30ml,血脑出血≥15ml),②小脑出血≥10ml(或直径≥3cm或合并明显脑积水。[1-3]1.出血性梗死的处理(1)立即停用溶栓药、抗凝药、扩血管药和扩容药,以免加重出血和扩大血肿,导致临床症状恶化。(2)消除脑水肿。除非大面积脑梗死,局灶性脑梗死一般不会产生占位效应。但在出血性梗死中,由于出血周围水肿区体积较大,占位效应明显,可能导致中线结构移位,引起一系列的临床表现,形成脑疝。(3)应用止血药。2.实质性脑出血立即中止溶栓并给予6-氨基己酸,并请神经外科会诊,密切观察病情变化,评估出血对生命的威胁程度,以决定是否手术。
本文标题:急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程
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