急性脑梗死溶栓的护理(合格).

1脑卒中是严重危及生命的急症!脑梗死的发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%~80%。我国平均12秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。2脑组织对缺血缺氧损害非常敏感30秒：脑代谢发生改变1分钟：神经元功能活动停止5分钟：脑梗死3脑梗死的最主要病因——动脉粥样硬化血栓形成4脑梗死常见的发病机制堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉脂质板块破裂、血栓形成5早期溶栓再通是防止缺血脑组织发生不可逆性损伤、降低致残率的最理想方法。6教学目标熟悉溶栓适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓前后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容7适应症①年龄18-75岁。②发病在3~4.5小时以内。③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）。④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。⑤患者或家属签署知情同意书。8禁忌症①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。9④口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。⑤血小板计数〈100000/mm3，血糖〈2.7mmol/L。⑥收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。⑧妊娠。⑨不合作。溶栓药物选择重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）---爱通立（规格：20mg/50mg）药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用11溶栓流程溶栓前的准备rt-PA用法溶栓的观察及护理12溶栓前准备病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护患者、家属的宣教及心理护理13溶栓药物用法rt-PA（3小时内）用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过90mg）用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10%在1-2分钟内立即iv，其余90%在60分钟iv.drip完毕，输注完毕后生理盐水冲管。14溶栓后的观察及护理1、生命体征的监测密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展。发病12h内每15~30min测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48h后病情稳定者每4h测1次。每4h测量体温一次，一旦体温增高，立即采取降温措施。152、病情变化监测NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标）详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生；仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。163、观察出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）174、防止损伤及出血：a、避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管，用药30分钟内尽量避免插尿管；b、尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。185、良好沟通：将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸；7、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，并协助患者有效的执行。198、做好健康宣教：提高对脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性。发病后立即就诊。力争在3~4.5小时治疗“时间窗”内溶栓。20溶栓病例分享病史：患者，男性，62岁，今年4月30日07：00在家无明显诱因突发神志不清、呼之不应、右侧肢体无力，向右侧瘫倒在地，伴不能言语，遂由家人送至我院就诊。入院查体：血压180/90mmHg，头颅CT示：未见异常（急性脑梗死24h后CT方能显影）；实验室：生化、凝血功能、血常规正常。诊断：急性脑梗死。入住我院NCU：1、家属签字同意静脉溶栓。2、09：30予爱通立63mg静脉溶栓治疗。3、1/5查体：病情明显好转，失语改善，能做简单对答、复述，四肢肌力4级，血压140/90mmHg。4、2/5查体;四肢肌力4+级，对答切题。5、4/5转入普通病房继续治疗。6、22/5痊愈出院。出院时四肢肌力5级。2122