急性阑尾炎的CT诊断进展

急性阑尾炎的CT诊断进展【关键词】急性阑尾炎急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，即使有经验的外科医师，临床正确诊断率也只有70%~80%，延误诊断导致穿孔者高达16%~40%，阴性阑尾切除率高达20%~25%［1-5］。自从80年代中期（1986年）逐级加压超声探测法、90年代初期CT用于急性阑尾炎的诊断以来，阴性阑尾切除率已下降至现在的4%~13%［4-7］。特别是近年来，由于多层螺旋CT（multislicespiralCT，MSCT）的广泛使用，急性阑尾炎的CT诊断取得很大进展，现综述如下。1正常阑尾的CT表现认识正常阑尾的CT表现，是诊断急性阑尾炎的关键。1.1阑尾的位置［4，7］CT断面图像上，阑尾多位于盲肠后内侧，右腰大肌的前方。OferBenjaminov等对100多名正常儿童的阑尾进行研究发现，回盲瓣的显示率为88%，阑尾根部位于回盲瓣下方者为96%，位于上方者为4%，盲肠下端高于升结肠最低点者为3.5%；阑尾根部在盲肠背侧者为91%，在内侧者为8%，在外侧者为1%，无1例位于前方；阑尾末端位于盲肠和升结肠周围者为62%，位于盆腔内为19%（1例内脏反位位于盆腔左侧），位于腹中线为9%，位于盲肠后为10%（1例位于右肝下）［4］。了解阑尾与回盲瓣、盲肠和回肠末端的位置关系，有助于阑尾的识别。1.2正常阑尾外径标准［1-5］通常认为正常阑尾外径≤6mm，外径＞6mm是CT和超声诊断急性阑尾炎的主要依据之一；然而，最近有人指出此正常值来源于逐级加压超声探查法，是在阑尾被压缩、塌陷、基本上不包括腔内容物时的测值［4］，而且，正常阑尾外径平均为（6.6±1.0）mm，变动范围很大（2mm~11mm），约51%~54%的正常阑尾外径＞6mm，所以正常阑尾炎外径≤6mm不适用于CT［4］。因此，有人把阑尾外径＞7mm作为急性阑尾炎的CT诊断标准之一，提出正常阑尾外径的上限应为10mm［4，5］。儿童阑尾外径范围为2mm~10mm，多为3mm~6mm，外径＞6mm约占16%［5，7］。1.3正常阑尾壁厚度平均厚度为（1.8±0.4）mm，多为1mm~2mm，范围为1mm~3mm，2mm~3mm为可疑增厚，＞3mm为异常增厚［1，3，4，9］。1.4阑尾腔通常是塌陷的，也可有液体、气体、造影剂等充盈。约44%~75%的正常阑尾腔内含有气体，阑尾腔内含有气体和外径在6mm~10mm之间是正常阑尾常见的CT表现，经直肠注入造影剂法约有15%~41%的正常阑尾可无造影剂充盈［1，7］。阑尾腔内造影剂、气体充盈良好和阑尾腔内部分造影剂、气体、液体充盈、阑尾外径≤6mm，均为正常阑尾的CT表现［1，7］。2影响正常阑尾显示的因素由于患者的年龄、体型、CT质量和检查方法不同，正常阑尾显示率也不同，约在48%~100%之间［3-5］。2.1患者因素2.1.1腹内脂肪多少是影响阑尾显示的重要因素，有人将100多名儿童腹内脂肪分为少量、中量和大量，正常阑尾的显示率分别为36.1%、68.8%和81.8%，平均为48.4%［4，5］。2.1.2年龄通常成人阑尾大于儿童、腹内脂肪多于儿童，所以成人阑尾显示率高于儿童，前者约为69%~100%［1-3，9，10］，后者约为48.4%~53.0%［5，7］。2.1.3性别一般年轻女性阑尾显示率低于同年龄的男性。2.1.4阑尾的位置和大小异位阑尾、盲肠浆膜下阑尾和阑尾发育细小，均不易显示。2.1.5回盲部肠管充盈良好，显示率增高。2.2CT技术2.2.1扫描层厚WeltmanDI等报告，采用5mm层厚，正常和异常阑尾的显示率分别为75%和94%，采用10mm层厚，显示率分别为52%和69%［10］。2.2.2MSCT高于普通CT。2.2.3增强扫描或造影检查时，回盲部解剖结构清楚，阑尾显示率高；其中经直肠注入造影剂法显示率最高［3］。2.2.4阑尾3D重建可提高阑尾显示率。3急性阑尾炎的CT表现CT表现与阑尾的位置、炎症发生的时间、是否使用造影剂、腹内脂肪的多少和有无并发症有关。3.1阑尾肿大3.1.1阑尾外径增大（＞6mm）［1，3-5，8］：急性阑尾炎时，阑尾外径＞6mm约占90%~96%［1，4，7，8］，＞10mm约占82%，范围在6mm~22mm之间［3，7］。阑尾外径大小是确定阑尾炎是否存在的主要依据之一，通常把阑尾外径＞6mm作为急性阑尾炎CT诊断的主要标准之一；外径越大，阑尾炎的可能性越大，坏疽、穿孔的可能性也越大，穿孔性阑尾炎的外径约为（15±4.9）mm，而非穿孔性阑尾炎的外径约为（12±3.3）mm［11］。由于正常阑尾外径变动范围很大（2mm~11mm），约51%~54%的正常阑尾外径＞6mm，所以不能仅仅依据阑尾外径＞6mm，即做出急性阑尾炎的诊断。阑尾外径≤6mm的阑尾炎较少见，见于阑尾发育细小者和早期患者。当阑尾外径在6mm~10mm之间，如伴有阑尾周围炎，可确定诊断；如无阑尾周围炎时，可为正常阑尾也可为异常阑尾；管壁厚度＜2mm，无强化和阑尾腔内造影剂、气体充盈良好，为正常阑尾的CT表现［1］。3.1.2阑尾壁管壁增厚＞2mm并有强化，此征象有助于早期阑尾炎的诊断，发生率约为65%~96%；多为全周均匀性增厚和强化，也可呈靶环征（targetsign）［9］，局部无强化，提示阑尾穿孔［3，7］。3.1.3阑尾腔管腔积液扩张，内径多＞6mm；阑尾结石与急性阑炎有密切关系，且易引起阑尾坏死穿孔，结石多位于阑尾近端，阑尾炎患者结石发生率约为43%~65%［1-5，12］；右下腹痛的非阑尾炎患者发生率约为14%；而正常人只有0%~7.7%［4，5，12］，结石平均大小约为（4.3±2.5）mm，阑尾结石和阑尾周围炎并存,高度提示阑尾炎［2，4，5，12］;阑尾腔内气体较少见，约0%~8.7%，而正常阑尾却高达75%左右［7］;阑尾腔内无造影剂充盈。3.2阑尾周围炎性改变3.2.1阑尾周围（脂肪）条纹征（periappendicealstranding，periappendicealfatstranding）［1，5，8］，表现为阑尾周围脂肪内斑点状及条纹状模糊影，发生率约为64.0%~98.5%［1，3，4，7-10］。发现阑尾肿大和阑尾周围炎性改变，是急性阑尾炎最重要的CT征象。脂肪条纹征是CT诊断急性阑尾炎最有价值的间接征象。早期阑尾炎、腹内脂肪很少的消瘦患者，脂肪条纹征可不出现或不明显，此时诊断较困难。当阑尾未显示且无阑尾周围炎性改变时，急性阑尾炎的可能性极小。但对发病时间短、极度消瘦的患者，排除诊断应慎重。无阑尾周围炎性改变的阑尾炎约占1.5%~36%，此时主要诊断依据是阑尾外径＞6mm和管壁增厚＞2mm并有强化［4］。3.2.2阑尾周围炎性肿块，表现为边界不清、密度不均的软组织影，强化不明显，可与显著强化的阑尾壁区别，但有时阑尾很难辨认［2］。3.2.3阑尾周围脓肿。3.2.4腹腔少量积液，多位于右下腹阑尾周围或盆腔内［5］。3.2.5慧星尾征（comet-tailsign），在CT断面图像上，右侧侧锥筋膜增厚，称为彗星尾征。3.2.6腰大肌征右腰大肌前缘模糊不清，约占43%，多见于盲肠后阑尾炎。3.2.7局部淋巴结肿大。3.2.8阑尾腔外气体和腔外结石。3.2.9肾周筋膜增厚。3.3盲肠改变［1，5］3.3.1局限性盲肠壁增厚，当增强扫描时，可出现管壁增强。3.3.2阑尾基底部的盲肠壁对称性增厚，在CT图像上肠道内的造影剂呈漏斗状或箭头状，尖端指向狭窄闭塞的阑尾根部，此征象称为箭头征（arrowheadsign），发生率约为15%~30%，对急性阑尾炎的诊断具有很高的特异性［1，5，7，8］。3.3.3由于阑尾根部炎性肿胀、阑尾结石，导致阑尾腔狭窄、梗阻，使盲肠内的造影剂不能进入阑尾腔，此征象国外文献称为cecalbar或cecalbarsign［1，5，7，8］。3.4小肠、乙状结肠改变：回肠末端和乙状结肠管壁增厚和强化、小肠低位梗阻。4诊断4.1正常阑尾的CT诊断标准［1，3］4.1.1阑尾外径≤6mm。4.1.2薄层扫描，阑尾未显示且无其它异常CT征象［1，3］。4.1.3阑尾腔内造影剂、气体充盈良好［1］。4.1.4阑尾腔内无或有少量造影剂、气体显示，阑尾外径≤6mm［1］。4.1.5阑尾周围无炎性改变［1］。4.1.6阑尾壁厚＜2mm，无强化效应［1］。4.2非穿孔性阑尾炎的主要诊断依据［3,8,11］4.2.1阑尾肿大，外径＞6mm，腔内积液，管壁增厚＞2mm且均匀强化。4.2.2阑尾周围脂肪轻度炎性改变。4.3穿孔性阑尾炎的主要诊断依据［3,11］4.3.1阑尾周围蜂窝织炎。4.3.2阑尾周围脓肿。4.3.3阑尾腔外积气。4.3.4阑尾腔外结石。4.3.5增强扫描时局部阑尾壁无强化。5鉴别诊断5.1假阳性阑尾炎CT诊断急性阑尾炎的假阳性率约为2%~6%［1］。5.1.1很多疾病可引起阑尾异常，如盲肠肿瘤、阑尾癌、类癌、分泌粘液的阑尾肿瘤、阑尾粘液囊肿、粘膜息肉等［2］。当CT显示阑尾异常和/或阑尾结石，伴有阑尾周围脂肪炎性改变或局限性积液，可诊断为急性阑尾炎，否则，应与上述疾病鉴别。5.1.2回肠末端、盲肠和升结肠小憩室及阑尾本身发育粗大易误诊为肿大的阑尾，特别是并发憩室炎时，是误诊的常见原因［3］。5.1.3引起阑尾周围炎性改变的其它疾病有：肠系膜淋巴结炎、盲肠、升结肠憩室炎、Crhon病、结肠炎、盆腔炎、异位妊娠、消化道穿孔、急性胆囊炎和胰腺炎、小肠梗阻、盲肠梗阻和缺血、肠脂垂炎、Meckel憩室炎、局限性网膜梗死等。鉴别上述疾病的关键是显示阑尾，阑尾正常可排除阑尾炎；如阑尾外径在6mm~10mm之间，确定诊断有一定困难，因为大约51%~54%的正常阑尾外径＞6mm；密切结合临床、观察阑尾壁的厚度和强化程度有助于鉴别诊断。5.2假阴性阑尾炎CT诊断急性阑尾炎的假阴性率约为2%~9%［1-3,5］。5.2.1单纯性阑尾炎多见于检查时间过早，尤其是消瘦患者，据GEge等报告，4例假阴性均为早期阑尾炎［3］。增强扫描有助于早期诊断，而CT复查可避免漏诊。5.2.2异位阑尾炎多见于局部扫描。5.2.3阑尾未显示多见于非薄层扫描和腹腔内脂肪过少的消瘦患者，尤其是儿童患者［2,4,5］。5.2.4阑尾发育细小即使发炎，其外径尚在正常范围时。5.2.5远端阑尾炎（distalappendicitis，tipappendicitis）发生率约为3%~10%，只显示近段正常阑尾时，不能排除阑尾炎［1,7］。5.2.6阑尾残株炎或残端阑尾炎（Stumpappendicitis），有阑尾炎手术史。5.2.7充满结石的阑尾误认为充满造影剂的阑尾。5.2.8当阑尾穿孔，形成阑尾周围蜂窝织炎、脓肿，阑尾不能辨认时［1,2］。5.2.9消瘦患者［1］。5.2.10肿胀的阑尾误认为回肠末端。5.2.11满足于发现引起右下腹痛的其它疾病，而忽视了阑尾炎的存在［2］。综上所述，CT可对急性阑尾炎及其并发症做出正确诊断，对右下腹痛的鉴别诊断具有重要意义，除儿童、育龄妇女和消瘦患者外，CT可作为急性阑尾炎首选的影像检查方法。