急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径（2009年版）一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）诊断依据。根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）；2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。（三）治疗方案的选择。根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险分层：根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。（2）CABG：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病编码。2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-8天。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸片、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。（七）选择用药。1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术日为入院第0-10天（如需要进行手术）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。3.手术内置物：冠状动脉内支架。4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。（九）术后住院恢复3-5天。1.介入术后必要时住重症监护病房。2.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。3.介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。4.根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP支持。5.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。（十）出院标准。1.生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。2.血流动力学稳定。3.心电稳定。4.无其他需要继续住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3.病情危重。4.出现严重并发症。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（0—30分钟）到达急诊科（0—60分钟）主要诊疗活动□完成病史采集与体格检查□描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外□开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗）□心血管内科专科医师急会诊□迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症□确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案□对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将病人转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者：□向患者及其家属交待病情和治疗措施□签署“手术知情同意书”□落实术前服用足量的抗血小板药物□肾功能不全者术前水化□保证生命体征和重要脏器功能□开始“急诊冠造和血运重建”治疗□手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗重点医嘱长期医嘱:□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱:□吸氧□描记“18导联”心电图□血清心肌标志物测定□血常规+血型、尿常规+镜检□血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、□建立静脉通道□非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”长期医嘱:□非ST抬高心肌梗死护理常规□一级护理或特级护理□记24小时出入量□卧床□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□吸氧□镇静止痛：吗啡□静脉滴注硝酸甘油长期医嘱:□同前□急诊血运重建治疗临时医嘱：□备皮□造影剂皮试□术前镇静□预防性抗感染（必要时）□足量使用抗血小板药物主要护理工作□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作□静脉取血□非ST段抬高心肌梗死护理常规□特级护理□非ST段抬高心肌梗死护理常规□特级护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要诊疗工作□监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态□观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化）□上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估□确定下一步诊疗方案□完成病历及上级医师查房记录□预防手术并发症□预防感染（必要时）□在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建□继续重症监护□观察患者病情变化□上级医师查房：效果评估和诊疗方案调整□完成病历书写及上级医师查房记录□继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗□对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗□继续重症监护□心电监测□上级医师查房□完成病程记录□继续和调整药物治疗□确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录□低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院重点医嘱长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□病危通知□一级护理或特级护理□流食或半流食□吸氧□卧床□保持大便通畅□术后应用低分子肝素2-8天□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（必要时）临时医嘱:□心电图、床旁胸片、超声心动图□动态监测心肌损伤标志物□感染性疾病筛查长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□一级护理或特级护理□卧床或床旁活动□半流食或低盐低脂普食□重症监护□保持大便通畅□药物治疗同前临时医嘱:□心电图□心肌损伤标志物长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□一级护理或特级护理□卧床或床旁活动□低盐低脂普食□保持大便通畅□药物治疗同前临时医嘱:□心电图□心肌损伤标志物主要护理工作□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□配合急救和诊疗□生活与心理护理□指导恢复期康复和锻炼□生活与心理护理□康复和二级预防宣教□办理转出CCU事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房：心功能和治疗效果评估□确定下一步治疗方案□完成上级医师查房记录□完成转科记录□血运重建术（PCI或CABG）术后治疗□预防手术并发症□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□预防并发症□再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG□完成择期PCI□复查相关检查□心功能再评价□治疗效果、预后和出院评估□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□将“出院总结”交给患者□通知出院处□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□二级护理□床旁活动□低盐低脂普食□药物治疗同前，根据情况调整长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□二级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□药物治疗同前，根据情况调整临时医嘱：□心电图、超声心动图、胸片□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱:□改善生活方式□低盐低脂普食□适当运动□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素□定期复查□出院带药：β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）主要护理工作□心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□二级预防教育□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□二级预防教育□出院准备指导□帮助病人办理出院手续、交费等事项□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名