急诊感染管理.

急诊的感染管理前言•医院感染：病人、探视者、医院工作人员在医院内受到的感染。•国内医院感染率10%左右•每年大约500万病人发生医院内感染•任何疏忽都可能成为大漏洞•预防与控制是医院感染防治工作的两大支柱•常用防护技术•病人的隔离•物品的消毒灭菌•医疗废物•紫外线•空气采样•传染病报告•职业暴露的防护标准预防针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜、或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品及医疗器械。标准预防的原则：患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）排泄物、非完整的皮肤和黏膜均可能含有感染因子。标准预防的特点•防止血源性及非血源性疾病的传播。•强调双向防护。•根据疾病的主要传播途径,选择接触隔离、空气隔离和微粒隔离中的一种隔离措施。常用隔离预防技术•医务人员手卫生•口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服的应用手卫生常用术语•手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。•洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。•卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂住菌的过程。洗手与卫生手消毒的设施要求•流动水洗手设施•重点部门配非手触式水龙头•清洁剂：肥皂清洁干燥;洗手液容器每周清洁与消毒。•配干手物品或设施，避免二次污染。•合格的速干手消毒剂洗手与卫生手消毒应遵循的原则•手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。•手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。洗手或使用速干手消毒剂的指征1直接接触每名病人前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2接触病人的黏膜、破损皮肤和伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。4戴口罩和穿隔离衣前后，脱手套后。5接触患者周围环境和物品后。6处理药物或配餐前。先洗手再进行卫生手消毒的情况•1接触患者的血液、体液、分泌物和排泄物以及被传染性致病微生物污染的物品后。•2直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。洗手注意事项•有洗手指征时无论是否戴手套都必须洗手。•手部不佩戴戒指等饰物，不涂指甲油。•认真清洗指甲、指尖、指缝、指关节等容易污染部位。•每个动作重复十次以上，不少于十秒。•普通洗手或卫生手消毒后菌落数《10fu/cm2，不得检出致病菌。卫生手消毒的方法•取适量的速干手消毒剂于掌心•按医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。•揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手皮肤，直至手部干燥。手套的应用•接触病人的体内物质及污染物品时应戴清洁手套。•无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜戴无菌手套。•手套一旦触及病人的分泌物、渗出物即使护理工作尚未结束也应及时更换。•戴手套不能代替洗手。•一次性手套应一次性使用。口罩的作用•纱布口罩：保护呼吸道免受有害粉尘、气溶胶、微生物及灰尘伤害。•外科口罩：阻止血液、体液和飞溅物，在有创操作过程中佩戴。•医用防护口罩：阻止经空气传播的直径不大于5um感染因子或近距离（1m）接触经飞沫传播的疾病而发生的感染。外科口罩的佩戴方法•将口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后，上方带系于头顶中部。•将双手指尖放在鼻夹上，从中间位置开始。用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。•调整系带的松紧度。正确压鼻夹的方法佩戴外科口罩的注意事项•（1）佩戴口罩前，以及脱下口罩前后都必须洗手；（2）不应一只手捏鼻夹，要让口罩紧贴面部：口罩应完全覆盖口鼻和下巴；把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部。（3）佩戴口罩后，要避免触摸口罩，以防降低保护作用；若必须触摸口罩，在触摸前后都要彻底洗手。（4）脱下口罩时，应尽量避免触摸口罩向外部分，因为这部分可能已沾染病菌。（5）脱下口罩后，放入胶带或纸袋内包好，再放入有盖的垃圾桶内弃置。（6）口罩有破损、潮湿或受污染，应立即更换。•患者的血液、体液、分泌物、排泄物有可能发生喷溅时应加戴护目镜、防护面罩、穿防护服、戴防水围裙、戴帽子，必要时穿防护鞋。接触传播的隔离及预防•疾病：肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染、手足口病等。•患者的隔离：限制患者活动范围；减少转运。•医务人员的防护:手上有伤口戴双层手套，接触甲类传染病要穿防护服，脱去的防护服按医疗废物管理要求进行处理。•隔离标志：蓝色空气传播的隔离及预防•疾病：肺结核、水痘、非典、H1N1流感。•患者的隔离：专收治呼吸道传染病的医院，病情允许时戴外科口罩，限制活动范围；严格空气消毒。•医务人员的防护：不同的区域穿戴不同的防护用品，正确处理用后物品。•隔离标志：黄色飞沫传播的隔离及防护•疾病：百日咳、白喉、流感、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎。•患者隔离：少运转，戴口罩，限制活动范围；探视者戴口罩，距患者1m以；通风，空气消毒。•医务人员防护：1m以内的接触戴帽子及医用防护口罩。•隔离标志：粉色隔离病人的安置•确诊及疑似传染病人予防护措施，住隔离室，标明隔离标志。•受条件限制同种病原体感染病人置于同一病室。•保护性隔：易感人群（新生儿、婴幼儿和老人、COPD、DM并感染）远离传染性病人•凡未确诊、合并感染及危重、有强烈传染性疾病的病人，住单人隔离室，严格落实隔离措施。•注：+表示需要。—表示不需要，+A处理污物时需要，+B接触感染材料时需要，+C病人卫生条件差时需要，+D对接近传染病人者需要措施严密隔离接触隔离呼吸道隔离结核隔离肠道隔离引流/分泌物隔离血液/体液隔离隔离室+++++-+C口罩++Ｂ+D+D---手套++B--+B+B+B隔离衣++A+A+A+A+A+A洗手+++++++封闭污物+++++++表1A系统一类目隔离法的预防措施表1续措施严密隔离接触隔离呼吸道隔离结核隔离肠道隔离引流/分泌物隔离血液/体液隔离小心利器+-----+标志黄色橙色蓝色灰色棕色绿色红色常见疾病咽白喉、HIV、播散型带状疱疹狂犬病、婴幼儿急性呼吸道感染、手足口病麻疹、腮腺炎、流脑、非典、流感H1N1痰抹片阳性或胸片示活动性病变者感染性腹泻、甲肝、霍乱轻型脓肿、感染性溃疡、皮肤及伤口感染病毒性肝炎、HIV、疟疾、一期和二期梅毒重复使用物品处理•体温计（腋表、口表、肛表）消毒：75%乙醇浸泡30分钟，隔离病人用过的体温计500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟。•血压计和听诊器消毒：清洁的基础上75%乙醇摖拭•被服:装入污物桶，有明显污染者应标记；有传染性的被服装袋、标记并在送去消毒前不要清点；特殊传染病人用过的敷被服应装袋（黄色）、密封，标记后送焚烧炉焚，如气性坏疽、不明病原体、朊毒体。•。送供应室灭菌物品•手术器械：用后冲洗放指定容器密封送供应室，不在病房清点，以免污染空气环境。•骨挫、咬骨钳:最好送供应室清洗、消毒、干燥、保养、包装、灭菌。•开放性储槽用于灭菌物品包装时垫层包布•酒精瓶易碎，两层包布。物品的消毒灭菌表2茂康含氯泡腾茂消毒片使用方法消毒对象用药量（片）用水量（L）有效氯含量（mg/l））使用方法作用时间分钟）分钟环境、一般物体表面11500摖拭３0医疗器械（非金属）211000~2000浸泡30~60呕吐物、排泄物10-2015000~10000浸泡、冲洗120便器11500浸泡30污染墙壁及地面1015000摖拭、浸泡120冲洗喷洒或自然待干使用含氯消毒剂注意事项•本品受有机物影响，消毒污物时，物品应先清洗，并适当加大消毒剂浓的或延长时间•温度降低影响杀菌作用，冬天延长作用时间。•可刺激黏膜和皮肤，使人流泪、咳嗽，注意防护•对金属有腐蚀作•性质不稳定，应现配现用;至少３天更换一次消毒液表3常用化学消毒剂名称效力原理使用范围使用方法浓度时间注意事项碘酊高效细菌蛋白质氧化、变性皮肤、脐带端端摖拭2%干后脱碘粘膜、碘过敏勿用戊二醛高效与菌体蛋白质反应，使之灭活不耐高温的金属器械仪器、内镜浸泡2%消毒30-60分钟；灭菌7-10小时使用前用无菌蒸馏水冲洗表3续乙醇中效菌体蛋白凝固变性皮肤摖拭70%-75%自然待干易挥发，、有刺激性不宜用于粘膜及创面消毒碘伏中效破坏细菌细胞膜的通透性，蛋白质露出或与细菌酶蛋白起碘化反应皮肤粘膜与创面摖拭摖拭0.5%-1%0.1%涂摖两次待干自然待干现配现用、避光密闭保存、皮肤消毒后不用乙醇脱碘医疗废物分类•感染性废物•病理性废物•损伤性废物•药物性废物•化学性废物我科常见医疗废物处理•敷料：纱布、棉垫、绷带等用后敷料装入污物袋（80%）做好标记运出病房焚烧。•尖锐物品：包括刀片、缝针和针头，用后投入防水、耐刺容器内送去焚烧。•塑胶类：包括一次性注射器、输液管和各种导管，用后弃于防水、耐刺容器内，送焚烧或毁型。•传染性病人的废弃物：固体部分装袋、密封并标记送焚烧，液体部分以含氯消毒剂充分消毒后排入下水道。紫外线消毒方法•先清扫尘埃（紫外线易被灰尘颗粒吸收），关闭门窗，人员停止走动。•有效距离：空气消毒不超2米，物品消毒不超1米。•时间：不少于30分钟，灯亮5-7分钟后计时。使用紫线消毒的注意事项•注意眼睛、皮肤的保护，防止发生角膜炎、结膜炎及皮肤红斑•清洁灯管：95%乙醇纱布轻轻摖拭，一般每二周一次。•定时翻动消毒动物品。•关灯后3-4分钟才能再次开启。紫外线消毒应尽量避光或晚间进行•紫外线可使细菌细胞DNA中相邻胸腺嘧啶（T）形成二聚体（T—T）并为细菌死亡的重要原因之一。细菌受紫外线照射后如再受散射日光（波长380-600nm）照射，则可使原形成的二聚体在光复活酶的作用下，再裂解为胸腺嘧啶单体，致使细菌复活而影响杀菌效果。但此种复活能力有限当紫外线照射剂量高，细菌损伤到一定程度时，就不能复活。紫外线强度监测•监测方法：物理监测法、化学监测法、生物学效果监测法•紫外线测试卡:开灯3-5分钟后，指示卡在距离灯管1m处照射1min,让变色的指示卡与标准色块比较，即可知道紫外线照射强度是否达到要求。空气采样布点的方法•室内面积不超30平方米，设一条对角线上取3个点。•面积大于30平方米东、西、南、北、中五点。•采样高度为1m处。•靠近墙的点距离墙1m。应用平板暴露法进行空气采样•按要求将平板摆好，将平皿盖打开扣放（不得将盖的内面翻向上）于平板缘，暴露5min后盖好。•将平板至于37摄氏度温箱内培养24小时观察结果，计算出3个或5个平板中的平均菌落数。甲类传染病•甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病中的传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，按甲类传染病处理乙类传染病•类传染病包括：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒乙性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。传染病报告时限•①对甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，在2小时内应完成网络直报，无网络直报条件的责任报告单位应以最快方式（城市2小时、农村6小时内）报出传染病报告卡。②对其他乙类传染病病人、疑似病人，病原携带者，应在24小时内，通过网络进行信息的录入报告。无网络直报条件的责任报告单位应在24小时内报出传染病报告卡。③对丙类传染病病人、疑似病人，应在24小时内通过网络进行信息的录入报告。无网络直报条件的责任报告单位应在24小时内报出传染病报告卡。锐器伤预防注意力集中•别匆忙，勿让锐利面对他人•患者不合作求帮助。•针用后，入耐刺器（锐器合)；别套回，防伤己；勿遗台、车、桌，免伤人；不乱丢，免伤保洁员。•玻璃碎，手勿碰。•须重打，头皮针不外露。HIV职业暴露的处理•①紧急处理。用肥皂液和流动水清洗污染的部位。污染眼部等黏膜时,用大量生理盐水反复冲洗。存在伤口时,尽量将血液从伤口中挤出,再用肥皂和流动水冲洗伤口。受伤部位用75%乙醇、0.5碘伏等浸泡或涂抹消毒,并包