恶性心律失常的监测识别与护理

恶性心律失常的监测识别与护理主要内容恶性心律失常快速型缓慢型监测与识别急救处理基本概念恶性心律失常的基本概念恶性心律失常•也称为严重心律失常，是指易导致猝死或血流动力学障碍的心律失常•导致心源性猝死的主要原因分类发生原理•冲动形成异常•冲动传导异常发生时心率的快慢•快速型心律失常•缓慢型心律失常恶性心律失常的监测识别重视评估•病因•诱因•临床症状和体征•预警信号重视评估-病因•大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病-心肌缺血或心肌梗死、心肌疾病、传导系统退行性变、心力衰竭等•部分恶性心律失常属于原发疾病-长QT综合征，BRUGADA综合征等•大多数恶性心律失常都有诱因–内环境紊乱：低血钾，低氧，酸中毒，低血容量–多脏器功能衰竭：肾衰，肝衰，颅高压的并发症–医源性诱因：药物，器械操作重视评估-诱因•其他–劳累、情绪压力–吸烟–睡眠障碍–饱餐–摄入咖啡因……重视评估-诱因•心悸、漏搏•疲劳、乏力•头晕、黑曚、晕厥•胸闷、胸痛•呼吸困难……•面色苍白•四肢湿冷•低血压•尿量减少……这些是判断病情是否稳定的指标！重视评估-临床症状和体征•心律失常+严重心脏疾患e.g.室性早搏/短阵室速合并：-心肌缺血-急性或严重心功能不全-其他特殊情况（如低血钾/镁、洋地黄中毒、QT延长综合征等）•原有症状发生改变或有新的症状出现重视评估-预警信号有效监测•心电监测•神志•血压•血氧饱和度有效监测-心电图•心率/心律•P波•PR间期•QRS波群•T波•QT间期•其它改变，如ST段监测（有一定局限性）有效监测-实验室检查•血清电解质：-血清钾（理想状态维持在4.5~5.0mmol/L）-血清镁-血清钙•血气分析•心肌酶测定•血清药物浓度•血糖•12/15/18导联心电图•24小时动态心电图•食道内心电图•食道调搏检查•电生理检查•X线检查•超声检查有效监测-其他检查有效监测-总结5H•低血容量•低血氧•氢离子（酸中毒）•高/低钾血症•低体温•5T•张力性气胸•心脏压塞•中毒•肺栓塞•冠状动脉闭塞常见恶性心律失常的总结心动过缓窦性心动过缓二度/三度房室传导阻滞心搏停止无脉性电活动（PEA）室颤/无脉室速有脉性心动过速不稳定稳定宽QRS波……窄QRS波……恶性心律失常规则……不规则……规则……不规则……正常灌注低灌注协助恶性心律失常的急救处理处理原则•原发疾病和诱因的治疗•改善血流动力学状态•终止心律失常心脏骤停的急救处理心脏骤停可电击不可电击室颤/无脉室速心搏停止/PEA急救配合—心脏骤停环形流程图心脏骤停处理流程急救护理要点•进行非同步除颤后，立即继续CPR–单相：360J–双相：150~200J•准备药物：肾上腺素、胺碘酮（利多卡因）•给药途径：静脉、骨内•注意：每次外周静脉注射药物后，应在推注20ml液体冲洗，并将给药肢体举到心脏水平以上10~20秒钟急救处理总结基础生命支持对患者存活的重要性持续有效的CPR和除颤是基础，不应退而求其次！心动过缓的急救处理成人心动过缓处理流程静推，首剂0.5mg每3-5min重复一次最大剂量3mg不稳定性心动过速的急救处理不稳定性心动过速的概念•产生血流动力学不稳定和严重症状、体征的心动过速（尤其是心率大于150bpm），常见有：–心房颤动/扑动–室上性心动过速–单形性室速–多形性室速–类型不确定的宽QRS心动过速急救护理要点•吸氧，建立静脉通路，监测•查找并治疗可逆性病因•如症状不稳定且持续，立即行电复律•如患者有意识，应予镇静剂；但切勿延误电复律时间！急救护理要点•单形室速：单相同步电复律（100J）•多形室速（且不稳定）：当作室颤进行除颤如果患者出现宽QRS心动过速且不稳定，在证实其他情况之前，应推测心律为室速多形性室速•可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理•血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长–伴QT延长者为扭转性室速–不伴有QT延长者为多形性室速•二者鉴别十分重要，直接影响急诊处理使用抗心律失常药物的护理•所有抗心律失常药物都有不同程度的致心律失常作用•正确应用抗心律失常药物•应用抗心律失常药物后，应密切观察药物反应常用药物使用的护理要点药物用法护理要点利多卡因起始剂量1~2mg/kg，以20~50mg/min速度推注•监测心电图•观察有无神志变化普罗帕酮70mg稀释至20ml缓慢静注（5~10min）•监测心电图、电解质水平•注意非心血管系统反应β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）•监测心电图和血压•观察是否出现心力衰竭症状或原有心衰症状加重•突然停药可诱发心绞痛•支气管哮喘患者慎用常用药物使用的护理要点药物用法护理要点胺碘酮150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg总剂量不应超过2.2g/24h•监测心率、血压、电解质水平•监测QT间期•注意注射部位局部，建议使用深静脉•监测肝功能、甲状腺功能•监测肺毒性反应：呼吸困难、干咳、胸膜性疼痛维拉帕米地尔硫卓2.5~5mg静注2min0.25mg/kg静注2min•监测心电图和血压•心功能不全时慎用