局部解剖学(胸部)

局部解剖学regionalanatomy河北医科大学基础课教学部解剖组胚教研室张士斌第四章胸部第一节概述一、境界与分区境界上界为颈部下界，下界为骨性胸廓下口，外界为三角肌前后缘，是人体第二大体腔局部。分区胸壁和胸腔内容两部；胸腔又分为胸壁和膈；胸壁借腋前、后线又分为前、侧和后壁，其中后壁称背部属脊柱区内容；胸腔内容又分为中间的纵隔和两侧的肺及胸膜。第二节胸壁一、浅层结构（一）皮肤胸前、外侧区皮肤较薄，尤以乳头、胸骨前面和两侧部最薄。除胸骨表面部分外，均有较大的活动性。（二）浅筋膜胸前、外侧区的浅筋膜与颈、腹部和上肢浅筋膜相延续，内含脂肪、浅血管、淋巴管、皮神经和乳腺。其厚度个体差异较大，胸骨前面较薄，其余部分较厚。1．皮神经：来源：颈丛和上部的肋间神经分支。锁骨上神经3～4支，自颈丛发出后经颈部向下跨越锁骨前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。肋间神经的前、外侧皮支：肋间神经在腋前线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部皮肤，在胸骨两侧发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。肋间神经的皮支分布特点：呈明显的节段性自上而下按神经序数排列，呈环形条带状。第2肋间神经分布于胸骨角平面皮肤，其外侧皮支尚分布至臂内侧部；第4肋间神经至乳头平面；第6肋间神经至剑胸结合平面；第8肋间神经至肋弓平面。相邻皮神经的分布互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。2．浅血管动脉主要由胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉等分支供血。静脉汇入胸腹壁静脉和上述动脉的伴行静脉等。胸腔壁静脉：起自脐周静脉网，沿胸前区外侧部斜向外上行，汇入胸外侧静脉，收集腹壁上部、胸前外侧区浅层的静脉血。（三）乳房1、形态和位置青春期未授乳女性的乳房呈半球形。位于第2～6肋高度，浅筋膜浅深二层之间，胸肌筋膜表面，自胸骨旁线向外可达腋中线。乳房的结构乳房内含乳腺和脂肪。乳腺被结缔组织分隔为15～20个腺叶，每个腺叶又分若干小叶。每一腺叶有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头。腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称乳房悬韧带或Cooper韧带。浅筋膜深层与胸肌筋膜间有一间隙，称乳房后隙，内含疏松结统组织、脂肪和淋巴管，后者收纳乳房深部的淋巴。2．淋巴回流女性乳房淋巴管丰富，分为浅、深二组。浅组位于皮内和皮下，深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，二组间广泛吻合。主要注入腋淋巴结，部分至胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋巴结等。外侧部和中央部：注入胸肌淋巴结，这是乳房淋巴回流的主要途径。上部：注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结。内侧部：注入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房淋巴管相吻合。内下部：注入膈上淋巴结，并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管相联系。深部：经乳房后隙继穿胸大肌注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。胸肌间淋巴结又称Rotter结，位于胸大、小肌之间，乳腺癌时常受累。乳房浅淋巴管网广泛吻合，两侧相互交通。淋巴回流总结a外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结；b上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结：c内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结；d深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结；e内侧部的浅淋巴管与对侧乳房淋巴管交通；f内下部的淋巴管通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管相交通。乳房脓肿与放射状切口二、深层结构深筋膜胸廓外肌层胸廓和肋间隙胸廓内血管胸内筋膜（一）深筋膜胸前外侧区的深筋膜分为浅、深二层。浅层覆盖于胸大肌表面，较为薄弱，向上附于锁骨，向下与腹部深筋膜相移行，内侧与胸骨骨膜相连，外侧在胸外侧壁处增厚，向后接胸背部深筋膜浅层。深层位于胸大肌深面，上端附于锁骨，向下包裹锁骨不肌和胸小肌，并覆盖在前锯肌表面。锁胸筋膜深筋膜深层其中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分，称锁胸筋膜。深面有胸内、外侧神经和胸肩峰动脉的分支穿出至胸大、小肌，头静脉和淋巴管穿经此筋膜入腋腔。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸内、外侧神经，以免损伤而导致胸大、小肌瘫痪。（二）肌层由胸肌和部分腹肌所组成。自浅至深大致分为四层。第一层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部。第二层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。第三层为肋间肌。第四层为贴于胸廓内面的胸横肌。胸大肌：位于胸前区，接起始部位不同，而分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支。前锯肌：位于胸外侧区，为一定薄扁肌。由胸长神经支配。主要由胸背动脉供血。若手术不慎损伤胸长神经，可出现“翼状肩”。（三）肋间隙12对肋参与围成胸廓，肋与肋之间的间隙为肋间隙。间隙内有肋间肌、血管、神经和结缔组织膜等结构。肋间隙的宽窄不一，上部肋间隙较宽，下部者较窄；肋间隙前部较宽，后部较窄，但可随体位变化而改变。肋弯曲而有弹性，第5～8肋曲度大，易发生骨折。1、肋间肌位于相邻二肋之间肋间外肌：位于肋间隙浅层，肌纤维从后上斜向前下。肋骨前端接肋间外膜。肋间内肌：位于肋间外肌深面，肌纤维从外下斜向内上方。向后至肋角处接肋间内膜。肋间最内肌：位于肋间内肌深面，肌纤维方向与肋间内肌相同，二肌间有肋间血管神经通过。该肌薄弱不完整，仅存在于肋间隙中1／3部，而前、后部无此肌。2．肋间隙的血管和神经最上肋间动脉：第1、2肋间隙的动脉来自锁骨下动脉的分支肋颈干。肋间后动脉：第3～11肋间隙者来自有胸主动脉发出的肋间后动脉。有同名静脉和肋间神经伴行。肋下动脉：第12肋下方的动脉。肋间后静脉：前端与胸廓内静脉交通，后端注入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。肋间神经：共11对，在相应肋间隙内沿肋沟前行，至腋前线附近发出外侧皮支。第2肋间神经外侧皮支较粗大，称肋间臂神经，横经腋窝，分布于腋窝和臂内侧皮肤，乳腺癌根治术应注意保护。本平继续前行，上6对至胸骨侧缘浅出、下5对和肋下神经经肋弓前面至白线附近浅出，易名为前皮支。肋下神经：第12胸神经前支行于第12肋下方。肋间血管和神经的关系在肋角附近，肋间血管神经均发一较小的下支沿下位肋骨上缘向前，本干又称上支，循肋沟前行。在肋角和腋中线之间三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经。肋间后动脉的上、下支于肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间前支吻合，下三对肋间后动脉不分上、下支。①、肋角内侧部在肋角以内，由于肋间隙小且血管神经粗大，血管神经充满肋间隙。通过此处肋间隙易损伤血管神经，故视为禁区。②、肋角外侧部在肋角以外，血管神经于肋角处均分为上支和下支，上支行于肋沟内，下支行于下位肋骨上缘。因此，在胸腔穿刺时，在后壁（肩胛线内侧）通过肋间隙，靠近下位肋骨上缘；在前、侧壁（肩胛线外侧）通过肋间隙则通过两肋间隙中部，可避免损伤肋间血管神经。腋后线胸膜腔穿刺术和胸膜腔闭式引流③、肋间血管神经的位置关系血管来源于肋间后动脉和胸廓内动脉，二者相互吻合并形成三角形血管环路。在肋沟处血管与神经的位置关系为：由上向下分别为静脉、动脉、神经。④、肋间最内肌intercostalesintimi仅出现于肋间隙的中1/3处，在肋间隙的前、后部，肋间血管神经与胸内筋膜直接接触。（四）胸廓内血管和胸横肌胸廓内动脉：起自锁骨下动脉第一段下面，向下经锁骨下静脉后方，穿胸廓上口入胸腔，沿胸骨侧缘外侧约1．25cm下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉二终支。沿途发出心包隔动脉，分布至心包和膈；肋间前支分布至肋间隙，并与肋间后动脉分支吻合。胸廓内静脉：2条与之伴行2、胸横肌贴于胸骨体和肋软骨后面，常有四个肌束起于胸骨体下部，呈扇形向上止于第3～6肋软骨内面，由肋间神经支配。（五）胸内筋膜是一层致密的结缔组织膜，衬于肋和肋间肌内面。此筋膜厚薄不匀，在胸骨、肋和肋间隙内面的部分较厚，脊柱两侧较薄。胸内筋膜与壁胸膜间有疏松结缔组织，脊柱两旁较发达，两膜易于分离，筋膜向下覆于膈的上面，称膈胸膜筋膜，向上覆于胸膜顶上面，称胸膜上膜，即Sibson膜。第三节膈一、位置和分部（一）位置膈为一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高点分别位于右第4、左第5肋间隙。上面覆以膈上筋膜、壁胸膜与肺底相邻，中央部与心包愈着。下面有膈下筋膜及壁腹膜与肝、胃和脾相邻。膈的分部中央部为腱膜，称中心腱，周围部为肌纤维。根据肌纤维起始部位不同分为胸骨部、肋部和腰部。腰部内侧份的肌纤维形成左脚和右脚，中间份纤维起自第2腰椎体侧面，外侧份纤维起自内、外侧弓状韧带。内侧弓状韧带为张于第1、2腰椎体侧面与第1腰椎横突之间，外侧弓状动带为张于第1腰椎横突与第12肋之间的腱弓。二、薄弱区与裂孔（一）薄弱区膈的肌性部的各部之间缺乏肌纤维，常形成肌间裂隙。裂隙的上、下面仅覆以筋膜和胸膜或腹膜，是膈的薄弱区。有腰肋三角和胸肋三角。1、腰肋三角位于腰部与肋部起点之间，三角形，尖向上，底为第12肋。前方与肾后面相邻，后方有肋膈隐窝，故肾手术时应注意保护胸膜，以免撕破导致气胸。2、胸肋三角位于膈的胸骨部与肋部起点之间，有腹壁上血管和来自腹壁和肝上面的淋巴管通过。膈有主动脉、食管和下腔静脉穿过，形成三个裂孔。（二）裂孔：主动脉裂孔在膈左、右脚与脊柱之间，平第12胸椎高度，有主动脉和胸导管通过。食管裂孔在主动脉裂孔的左前方，平第10胸椎高度，有食管、迷走神经前后干、胃左血管的食管支和来自肝后部的淋巴管通过，是膈疝好发部位之一。腔静脉孔在食管裂孔的右前方，平第8胸椎高度，有下腔静脉和右膈神经的分支通过。（一）血管膈的血液供应主要来自膈上、下动脉、心包膈动脉、肌膈动脉、下位肋间后动脉，有伴行静脉，最终分别注入上、下腔静脉。（二）淋巴膈的上、下面有丰富淋巴管，注入膈上、下淋巴结。膈上淋巴结位于隔的上面，分为前、中、后组，分别位于剑突后方、膈神经穿膈处和主动脉裂孔附近，收纳膈、心包下部和肝上面的淋巴管，其输出管注入胸骨旁淋巴结和纵隔前后淋巴结。膈下淋巴结沿膈下动脉排列，收纳膈下面后部的淋巴管，注入腰淋巴结。（三）神经中央部：由膈神经支配。前部和两侧部：由下6-7对肋间神经支配。有时尚有副膈神经，该神经多在膈神经外侧，经锁骨下静脉后方下行，与膈神经相汇合。当膈神经封闭或手术时，应注意副膈神经存在的可能性。出现率为48％。第四节胸膜和胸膜腔一、胸膜（一）脏胸膜visceralpleura：（略）（二）壁层胸膜parietalpleura分四部，即肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶。二、胸膜腔壁层胸膜部间移行反折处又形成了三个隐窝，即肋膈隐窝costodiapnragmaticrecess、肋纵隔隐窝costomediastinalrecess和膈纵隔隐窝，前者最低。三、壁胸膜返折线的体表投影壁层胸膜各反折处意义重要，记住2、4、6、8、10和12这几个偶数，可确定出在体表的定位。两侧胸膜的前界由胸锁关节后方向内下行，于第2肋处合并于正中线；后两者似相贴下行至4肋，右侧垂直下至6肋软骨(或右剑肋角)，左侧斜向外下也至6肋软骨续为下界。外行至锁骨中线8肋；腋中线10肋；肩胛线11肋；脊柱旁线平12胸椎棘突。两侧胸膜前界在第2～4胸肋关节高度靠拢，向上、下分开，形成两个三角形无胸膜区。上方者为上胸膜区，又称胸腺三角，内有胸腺。下方者为下胸膜区，又称心包三角，内有心和心包。壁层胸膜有5个危险区即锁骨上、右剑肋角、12肋下，三者均超越了骨性胸廓的保护范围；前纵隔、后纵隔(食管系膜)，二者为左右两侧紧密相贴，一经出现损伤，易造成双侧气胸。胸膜的神经支配脏胸膜由肺丛的内脏感觉神经支配，肺丛位于肺根前、后方。脏胸膜对触摸、温度等刺激不敏感，定位不准确，但对牵拉敏感。壁胸膜由脊神经的躯体感觉神经支配。肋间神经分布至肋胸膜和隔胸膜周围部，膈神经分支分布至膈胸膜中央部、纵隔胸膜和胸膜顶。壁胸膜对机械性刺激敏感，痛阈低，定位准确。第五节肺一、位置和体表投影（略）。二、结构：（一）肺叶左肺由斜裂分为上、下二叶。右肺除有相应的斜裂外，尚有一水平裂而分为上、中、下三叶。（二）肺门为两肺纵隔面中部的凹陷，又称第一肺门，有主支气管、肺动静脉、支气管动静脉、淋巴管和肺丛等出入。各肺叶的叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶处，称第二肺门。（三）肺根：为出入肺门各结构的总称，外