局部解剖学-下肢

绪论一、区别系统解剖学（systematicanatomy)：局部解剖学(regionalanatomy)：头部、颈部、胸部、腹部、盆部与会阴、上肢、下肢、脊柱区二、解剖器械解剖刀、解剖镊三、解剖要领*①皮肤：切口②浅筋膜：脂肪、浅层结构（皮神经、浅静脉、浅动脉、浅淋巴结）③深筋膜：④肌肉：⑤血管、神经、淋巴结浅层结构深层结构境界：与躯干相连。分臀、股、膝、小腿、踝、足分区：股前内侧区、臀区及股后区、小腿前外侧区及足背区、腘窝、小腿后区及足底区。第一节概述第八章下肢一、境界与分区二、表面解剖(一)体表标志1.臀部与股部:髂嵴、髂前上棘、髂结节、股骨大转子、坐骨结节、耻骨结节、耻骨联合、腹股沟韧带。2.膝部:髌韧带、胫骨粗隆。3.小腿、踝与足:胫骨前缘、腓骨颈、内踝、外踝、跟腱(二)体表投影1.臀上动、静脉与神经2.臀下动、静脉与神经3.坐骨神经4.股动脉（图）5.腘动脉6.胫前动脉7.胫后动脉8.足背动脉（一）下肢测量(二)对比关系1.Nelaton线侧卧，髋关节半屈位。自坐骨结节至髂前上棘的连线，称Nelaton线。2.Kaplan点：仰卧、下肢并拢伸直时，大转子与髂前上棘连线的延长线，两侧相交点称为Kaplan点。正常时此点在脐或脐以上。当髋关节脱位或股骨颈骨折时，此点下移并偏向健侧。（三）颈干角和膝外翻角：1.颈干角：股骨颈与股骨体长轴之间向内的夹角称为颈干角。正常约127°，大于130°为髋外翻，小于125°为髋内翻。股骨体与胫骨体长轴线在膝关节处相交，形成向外的夹角称为膝外翻角。正常约170°，大于170°为膝内翻，小于170°为膝外翻。2.膝外翻角第二节股前区和股内侧区皮肤切口尸体仰卧位1.上切口从髂前上棘至耻骨结节作一斜切口2.下切口过胫骨粗隆水平作一横切口3.绕外阴部沿股内侧缘切至下口内侧点基本层次解剖一、浅筋膜内结构1.三条浅动脉：均为股A的分支。旋髂浅A、腹壁浅A、阴部外A。注：浅筋膜在近腹股沟处分浅、深层，浅层为脂肪层，深层为膜性层。腹下部带蒂游离皮瓣移植常用的血管腹壁浅A2.大隐静脉起始：足背静脉弓的内侧端。行程：内踝前方，股骨内侧髁后方约2cm，耻骨结节外下穿隐静脉裂孔注入股静脉。汇入处称隐股点。与大隐静脉伴行的皮神经：1.隐神经在小腿内侧缘与大隐静脉伴行。2.股内侧皮神经在大腿下1／3与之伴行。腹壁浅v.阴部外v.旋髂浅v.大隐v.大隐静脉的5条高位属支股外侧浅v.股内侧浅v.大隐静脉属支的类型临床意义：①大隐静脉切开或穿刺②大隐静脉曲张③静脉点滴常用部位：足背静脉网或大隐静脉（内踝前方）髂胫束阔筋膜腹股沟浅淋巴结（横组）腹股沟浅淋巴结（纵组）纵横两组，T形排列横的一组淋巴结位于腹股沟韧带下方，而纵的一组分布在大隐静脉的两旁。其输出管穿筛筋膜，主要注入腹股沟深淋巴结收集下肢、下腹壁、臀区、外生殖器、子宫、肛门和会阴部的淋巴液3.浅淋巴结股外侧皮神经：约在髂前上棘下方5-10厘米处穿出深筋膜。股前皮神经：在股中部沿缝匠肌穿出深筋膜。股内侧皮神经：于大腿下1／3穿缝匠肌内侧缘。伴大隐静脉。闭孔神经皮支：约在缝匠肌中点内侧三横指处可找到该神经。股外侧皮神经股前皮神经股内侧皮神经隐神经闭孔神经皮支4.皮神经：（一）深筋膜－阔筋膜（1）髂胫束：位于大腿外侧，为由髂前上棘连至胫骨外侧髁的部分，上份分两层包裹阔筋膜张肌，后缘与臀大肌肌腱相续。（2）隐静脉裂孔：（卵圆窝）表面覆盖的疏松结缔组织为筛筋膜。二、深层结构膝关节交叉韧带重建材料内含：股内侧群肌、闭孔动、静脉和闭孔神经。3.骨筋膜鞘：三个筋膜鞘，即前、后、内侧骨筋膜鞘。前骨筋膜鞘内含：股前群肌、股动、静脉，股神经、腹股沟深淋巴结。内侧骨筋膜鞘内含：股后肌群、坐骨神经、深淋巴结和淋巴管。后骨筋膜鞘：髂腰肌髂肌腰大肌腰小肌阔筋膜张肌1.髋肌—前群（二）肌肉2.大腿肌缝匠肌股四头肌：股直肌股中间肌股内侧肌股外侧肌前群肌：耻骨肌长收肌短收肌大收肌股薄肌内侧群肌：收肌腱裂孔：大收肌腱和股骨之间形成的裂孔。腹股沟韧带----陷窝韧带---------（腔隙韧带）耻骨梳韧带----------------髂耻弓---------------（三）肌腔隙与血管腔隙内面观肌腔隙与血管腔隙外面观位于腹股沟韧带与髋骨之间，是腹、盆腔与股前区的重要通道，由髂耻弓分为二部：外侧：肌腔隙内侧：血管腔隙位置：腹股沟韧带髂耻弓境界：肌腔隙：髂腰肌股神经肌腔隙通过的结构:前界:腹股沟韧带后界:髂骨内侧界:髂耻弓股外侧皮神经境界：前界：腹股沟韧带。内侧界：腔隙韧带。后界：耻骨梳韧带。外侧界：髂耻弓。血管腔隙：血管腔隙通过的结构:股鞘：①股动脉②股静脉③股管（股环）（陷窝韧带）腹股沟韧带髂耻弓陷窝韧带耻骨肌为腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕股动、静脉上部形成的筋膜鞘。漏斗形，长约3～4cm。被两个筋膜隔分成3个腔，外侧容纳股动脉，中间容纳股静脉，内侧称为股管。1）股鞘2）股管下端：股管下角，为盲端，上口：股环境界内容物：腹股沟深淋巴结，脂肪股神经股动脉股静脉股管腰大肌耻骨肌前壁：腹股沟韧带、隐静脉裂孔镰状缘上端、筛筋膜。后壁：耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜内侧壁：腔隙韧带及股鞘内侧壁外侧壁：为股静脉内侧的纤维隔股疝的形成:腹内压升高时，腹盆腔脏器可被推向股凹，经股环至股管而形成股疝。因女性骨盆较男性宽大，而女性股血管较男性细小，故女性股环相对男性更大。因股环三面均为韧带，缺乏伸展性；同时股环较小（直径平均1.25cm）。【附】股疝的特点●女性发病率高于男性●股疝容易嵌顿（四）股三角femoraltriangle（1）境界上界：腹股沟韧带外侧界：缝匠肌内侧缘内下界：长收肌的内侧缘前壁：阔筋膜后壁（底）：由外向内为髂腰肌、耻骨肌、长收肌及其筋膜。尖：通向收肌管上口（2）内容物腹股沟韧带长收肌缝匠肌由外向内依次为：股神经、股鞘及其包含的股动、静脉、股管、腹股沟深淋巴结和脂肪等。标志点：（股血管穿刺、股N麻醉点）腹股沟韧带中点深面——股动脉。股A外侧为股N股A内侧为股V1.股动脉髂外A→股A→入收肌管→穿收肌腱裂孔→腘A。股动脉主要的分支：股深动脉常起自股动脉后外侧，距腹股沟韧带约3－5厘米。股深动脉在股三角主要分支有：旋股内侧动脉：旋股外侧动脉：穿动脉：有三到四支。2.股静脉在股三角内，股静脉位于股动脉的内侧（如图）。它收集股动脉分支伴行的静脉，并在卵圆孔处接受大隐静脉的汇入。腘V→收肌腱裂孔→股V→腹股沟韧带深面→髂外V腹股沟韧带股静脉股动脉股鞘卵圆孔大隐静脉髂外静脉髂外动脉分支有：肌支：支配大腿前群肌和耻骨肌皮支：股内侧、股前皮N隐神经(saphenousnerve):是最长的皮神经，伴行股动脉进入收肌管，自缝匠肌与股薄肌夹角处穿出，自膝内后方，与大隐静脉伴行下降直至足内侧缘。股神经股深动脉股动、静脉腱板膝降动脉隐神经3.股神经起于腰丛（五）收肌管Hunter管境界前壁：缝匠肌、大收肌腱板后内侧壁：大收肌及长收肌外侧壁：股内侧肌内容：从前向后：股神经的内侧肌支和隐神经、股动脉、股静脉上口与股三角尖相通下口为收肌腱裂孔→腘窝股A在管内分出膝降动脉（膝最上A）位于股前内侧区中1／3。解剖股内侧肌群及闭孔神经内收肌群可分为三层。先清理第一层股薄肌、长收肌、耻骨肌（由内向外）在长收肌起点下3厘米处切断该肌，暴露深部的短收肌，清理短收肌表面的闭孔神经(obturatornerve)前支和深面的后支。第三层为大收肌，该肌下方有一腱性裂孔叫大收肌裂孔，股动脉、股静脉穿此裂孔进入腘窝，改名为腘动脉、腘静脉。长收肌短收肌大收肌长收肌耻骨肌耻骨肌大收肌闭孔神经皮支闭孔神经前支闭孔外肌闭孔血管和神经髂内A→闭孔A腰从→闭孔N→出闭膜管→分前、后支前支：在长、短收肌之间后支：在短、大收肌之间N支配：股内收肌群解剖：先分离，后分别自肌起端切断长、短收肌。闭孔神经第三节臀区及股后区基本层次解剖皮肤切口尸体俯卧位1.上切口从髂前上棘沿髂嵴切到髂后上棘，再向内侧切至骶部正中。2.正中切口沿骶部正中垂直向下切至尾骨尖3.下切口继续沿臀沟至臀部外侧作一弧形切口4.膝下切口过腘窝下方（相当于胫骨粗隆水平）作一横切口。一、浅筋膜内结构：皮肤较厚，浅筋膜发达，两者结合紧密。皮神经有：2．臀下皮神经3．臀中皮神经1．臀上皮神经：发生急性腰扭伤时易受牵拉错位臀中皮N臀上皮N髂腹下N的外侧皮支臀下皮N穿皮N注：股后部浅筋膜可直接去除二、深层结构（1）浅层：臀大肌（2）中层：臀中肌，梨状肌，闭孔内肌，上、下孖肌，股方肌（3）深层：臀小肌，闭孔外肌（二）髋肌：前群—髂腰肌、阔筋膜张肌后群（一）深筋膜：发达，不易清理。大腿后肌（三）股后肌群外侧：股二头肌内侧：半腱、半膜肌（四）解剖臀大肌及股后皮神经切深筋膜：－在臀大肌下缘中点，纵行切开深筋膜。在深筋膜深面可找到股后皮神经。切断臀大肌：－清理臀大肌上、下缘，沿臀大肌起点外1cm切开臀大肌，向外侧翻开，注意有臀上、下血管和臀下神经进入该肌，可切断。股后皮N（五）解剖出入梨状肌上、下孔的血管神经穿经梨状肌上孔的血管和神经（外-内）臀上神经、动脉和静脉穿经梨状肌下孔的血管和神经（外-内）坐骨神经股后皮神经臀下神经、动脉和静脉阴部内静脉、动脉和阴部神经臀上神经、动脉、静脉臀下神经、动脉、静脉梨状肌坐骨神经股后皮神经阴部内静脉、动脉和阴部神经梨状肌上、下孔的结构（六）坐骨小孔及穿行结构阴部内静脉、动脉和阴部神经它们出坐骨小孔后进入坐骨直肠窝，分布于会阴部诸结构。坐骨神经(一)走行坐骨神经梨状肌下孔臀大肌深方坐骨结节与大转子间股二头肌深面腘窝上方胫神经、腓总神经大腿后群肌肌支:体表投影:腓肠内、外侧皮神经股二头肌短头是由腓总神经支配在股后区沿中线经股二头肌长头和大收肌之间，通常在腘窝上角分为胫神经和腓总神经。但分成此二神经的位置高低有个体差异。（七）坐骨神经压痛点：臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处。观察坐骨神经(sciaticnerve)与梨状肌的关系坐骨神经与梨状肌关系的类型（八）观察股后区的肌肉神经和血管肌肉：半腱肌－大腿后区内侧半膜肌－位于半腱肌深层股二头肌－大腿后区外侧神经：坐骨神经走在股二头肌深面，内侧发肌支支配：股二头肌、半腱、半膜肌和大收肌。注：分离坐骨N，沿其外侧较安全。血管：股深动脉穿支。第一穿动脉第二穿动脉第三穿动脉坐骨神经股二头肌(短头)股二头肌(长头)股二头肌(长头)半腱肌半膜肌髋关节的韧带和髋周围动脉网：1.髋关节的韧带：自学第四节腘窝、小腿后区及足底皮肤切口1.腘窝下缘有一横切口2.于内、外踝水平过踝关节后方作一横切口3.自上切口内侧点沿小腿内缘切至下切口内侧点，将小腿皮肤翻向外侧。基本层次解剖腘窝境界（如图）上外---股二头肌上内---半腱肌和半膜肌下外---腓肠肌外侧头下内---腓肠肌内侧头顶---腘筋膜底---股骨的腘面、膝关节囊的后壁、腘斜韧带及腘肌。1.腘窝深筋膜特点：厚而坚韧。切开腘筋膜。一、腘窝深层结构清理股二头肌内侧缘，可找到腓总神经。胫神经相当于坐骨神经的直接延续，走在腘窝内正中，其深面是腘静脉和腘动脉。腘窝内容物的解剖由浅到深为胫神经与腓总神经、腘静脉、腘动脉及腘淋巴结胫神经在腘窝发出肌支和腓肠内侧皮神经。腓总神经绕腓骨颈外侧，入腓骨长肌起点的深面，分为腓浅神经和腓深神经，同时发出关节支和腓肠外侧皮神经。（1）胫神经与腓总神经（2）腘动脉位置最深，与关节囊紧贴。在腘窝下角，腘肌下缘分为胫前、后动脉。（3）腘静脉由胫前、后静脉在腘窝下角处汇成，有小隐静脉注入。由股动脉、腘动脉、胫前动脉和股深动脉的分支形成。主要有旋股外侧动脉降支、膝降动脉、膝上内、外侧动脉、膝中动脉、膝下内、外侧动脉、股深动脉的3、4穿动脉和胫前返动脉等吻合而成。膝关节的韧带及膝关节动脉网：1.膝关节的韧带：自学2.膝关节动脉网小隐静脉：起自足背静脉弓的外侧份，经外踝后方上行至小腿后区的中线，抵腘窝下角处穿腘筋膜后上行汇入腘静脉。腓肠神经：由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神在小腿中、下1／3交界处合成。在小腿下1／3部与小隐V伴行。分布于小腿