道路危险货物运输申请表(1)

附件2:危货运输2表第1页共5页受理申请机关专用说明3、本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息申请许可内容请在注明项别，不填注的视为无请填写拟申请的道路危险货物运输范围爆炸品易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品压缩气体和液化气体易燃液体氧化剂和有机过氧化物毒害品和感染性物品放射性物品腐蚀性物品杂类如申请扩大道路危险货物运输范围的，请填写现从事的道路危险货物运输范围爆炸品易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品压缩气体和液化气体易燃液体氧化剂和有机过氧化物毒害品和感染性物品放射性物品腐蚀性物品杂类电子邮箱通信地址手机邮编电话1、本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第５页）。单位名称经办人姓名负责人姓名道路危险货物运输申请表2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通部网站（)下载打印。危货运输2表第2页共5页危险货物运输车辆信息序号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车辆外廓长宽高罐体容积是否配备有效通讯工具是否安装行驶记录仪或定位系统123456表格不够，可另附表填写序号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车辆外廓长宽高罐体容积是否配备有效通讯工具是否安装行驶记录仪或定位系统123456表格不够，可另附表填写已购置危险货物运输车辆情况厂牌型号车轴数厂牌型号车轴数拟购置危险货物运输车辆情况危货运输2表第3页共5页如申请扩大运输范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积是否安装行驶记录仪或定位系统123456表格不够，可另附表填写所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）121234“安全防护措施设备”栏内填写与车辆、仓储有关的安全设备面积或配备情况设施设备情况停车场地环境保护设备安全防护设备现有危险货物运输车辆情况是否配备有效通讯工具车辆类型剧毒、爆炸和I类包装危险货物运输车辆专用停车区域消防设备危货运输2表第4页共5页拟聘用从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏危货运输2表第5页共5页申请材料核对表请在　内划√1、《道路危险货物运输申请表》（本表）只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输许可将被撤销我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定负责人签名日期负责人职位6、拟聘用驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的从业资格证和驾驶人员的驾驶证及其复印件7、具有停车场地、专用停车区域和安全防护、环境保护、消防设施设备的证明材料8、有关安全生产管理制度文本2、下列形式之一的单位基本情况证明：1、省级以上安全生产监督管理部门颁发的《危险化学品登记证》；2、能证明科研、军工、通用民航等企事业单位性质或者业务范围的有关材料3、特殊运输需求的说明材料4、经办人的身份证明及其复印件，所在单位的工作证明或者委托书5、拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等情况，罐式专用车辆的罐体容积，罐体容积与车辆载质量匹配情况，运输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的专用车辆配备行驶记录仪或定位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或者现有的，应提供行驶证、车辆技术等级证书或者车辆技术检测合格证、罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及其复印件