腺垂体功能减退-教案

西安医学院教案（内科学）课程名称内科学班级专业，层次本科教师专业技术职称授课方式大班学时1学时授课题目第七篇第四章腺垂体功能减退症基本教材主要参考书《内科学》，陆再英钟南山主编，人民卫生出版社，第七版教学目的：掌握：1.腺垂体功能减退症的临床表现、诊断和治疗原则。2.垂体危象临床表现和处理。熟悉：腺垂体功能减退症的病因。了解：腺垂体功能减退症的发病机制。教学内容：（一）概述（二）病因和发病机制（三）临床表现（四）辅助检查（五）诊断与鉴别诊断（六）治疗教具：多媒体教学重点，难点：[重点]1.腺垂体功能减退症的诊断和治疗原则。2.垂体危象的临床表现和处理。[难点]腺垂体功能减退症的发病机制。教研室审阅意见：———————年月日辅助手段时间分配一、基础知识1、解剖：成人垂体重约0.5-0.7g，位于颅底蝶鞍窝内，外面被有坚韧的硬脑膜，顶部以硬脑膜内层形成的鞍隔与颅腔隔开。垂体分泌多种成为激素的化学物质，影响身体各处的组织与器官，它产生具有不同功能的多种激素：有控制人生长的、有影响尿液浓度的、还有对生殖起调节作用的。垂体可分为两个不同部分：较大的前叶（腺垂体），产生并释放多种类型的激素，较小的后叶（神经垂体），释放由下丘脑产生的激素。2、腺垂体分泌的激素TSH、ACTH、PRL、FSH、LH、GH、MSH二、概述垂体因各种原因被全部或绝大部分毁坏后，可产生一系列的内分泌腺功能减退的表现，主要累及的腺体为性腺、甲状腺及肾上腺皮质，临床上称为垂体前叶功能减退症，亦称席汉综合征。最常见的病因为产后垂体缺血性坏死及垂体肿瘤。其临床表现多种多样，视垂体损伤程度、不同病因、发展速度而定，大多是多种垂体激素缺乏所致的复合征群，也可是单个激素缺乏的表现。三、临床表现1、常有明确的原发病因：如产后大出血、垂体肿瘤、垂体手术或放射治疗、颅脑外伤、感染或炎症（结核、梅毒、脑膜脑炎）、全身性疾病（白血病、淋巴瘤、脑动脉硬化、营养不良）以及免疫性垂体炎等。2、腺垂体功能减退的表现腺垂体功能减退的严重度与垂体被毁的程度有关。腺垂体多种激素分泌不足的现象大多逐渐出现，一般先出现泌乳素、促性腺激素、生长激素不足的症状，继而促甲状腺激素，最后为促肾上腺皮质激素分泌不足症状。(1)泌乳素分泌不足：在分娩后表现为乳房不胀，无乳汁分泌。(2)生长激素分泌不足：在成人主要表现为容易发生低血糖。(3)促性腺激素分泌不足：女性病人，表现为闭经、性欲减退或消失、乳腺及生殖器明显萎缩，丧失生育能力。男性病人表现为第2性征退化，如阴毛稀少、声音柔和、皮下脂肪增多，以及睾丸萎缩，外生殖器、前列腺缩小，性欲减退等。(4)促甲状腺激素分泌不足：面色苍白，眉发稀疏，腋毛、阴毛脱落，皮肤干燥、细薄而萎缩；表情淡漠，反应迟钝，音调低沉，智力减退，蜷缩畏寒，懒言少动。(5)促肾上腺皮质激素分泌不足：虚弱、乏力，食欲减退，恶心呕吐，上腹痛，体重降低，心音微弱，心率缓慢，血压降低，不耐饥饿，易出现低血糖表现，机体抵抗力差，易于发生感染，感染后容易发生休克、昏迷。基础知识：8分钟概述：5分钟临床表现：15分钟(6)黑素细胞刺激素分泌不足：肤色较淡，即使暴露于阳光之下亦不会使皮肤色素明显加深。正常色素较深部位，如乳晕、腹中线的颜色变淡更为显著。3、辅助检查(1)代谢紊乱：低血糖、糖耐量曲线低平；血钠常偏低，血清氯化物亦偏低，血清钾大多正常。(2)内分泌功能检查：①垂体-性腺功能检查：血LH、FSH、E2、PRL、睾酮通常低于正常。②垂体-甲状腺功能检查：血FT3、FT4、TSH均低于正常。③垂体-肾上腺皮质功能检查：血皮质醇、ACTH基础值降低。(3)影像学检查：垂体MRI可见原发病因的相关影像学改变。四、诊断依据1、病史询问：可询问得与病因有关的病史，如分娩大出血，垂体缺血性坏死，颅内血管病变，下丘脑－垂体肿瘤等。2、存在多个内分泌靶腺功能减退症候群，各症候群可单独或同时存在。(1)FSH、LH和PRL分泌不足症候群：产后无乳、乳腺萎缩、闭经不育，为本症最先出现的特征。毛发常脱落。男性伴阳萎，性欲减退或消失，女性生殖器萎缩，男性睾丸松软缩小。(2)TSH分泌不足症候群：如同原发性甲减的临床表现，但一般较轻，血清TSH水平降低为其主要鉴别点。(3)ACTH分泌不足症候群：如同原发性肾上腺皮质功能减退者，常有乏力、厌食、体重减轻，但肤色变浅，血清ACTH水平正常或降低为其鉴别点。3、血中垂体前叶激素如GH、PRL、TSH、ACTH、FSH、LH等均呈低水平。其靶腺激素如睾酮、E2、FT3、FT4、皮质醇水平也降低，且对相应的外源性垂体促激素的刺激（如ACTH兴奋试验）呈延迟反应。五、治疗原则及方法1、一般治疗：患者应加强营养，宜进高蛋白、高能量、富含维生素的食物。平时应注意休息，尽力防止感染，冬季加强保暖。2、病因治疗：如果是肿瘤引起的腺垂体功能减退症，可通过手术、放疗或药物等措施，对肿瘤进行处理。但很多情况下，腺垂体功能减退一经形成就无从作病因治疗(如产诊断依据：7分钟治疗：10分钟时或产后大出血以及垂体手术引起的腺垂体功能减退)。3、激素替代治疗：主要是补充靶腺激素。(1)ACTH不足的治疗：首选氢化可的松，25～50mg/d，清晨和午后2次服用，清晨剂量宜稍大于午后。也可选用泼尼松，5～10mg/d。如遇到应激(发热、感染、创伤等)，应酌情加大剂量。(2)TSH不足的治疗：甲状腺激素替代治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。常用左甲状腺素钠，从50µg/d开始，在数周内渐增至每日100-200µg。一般需要量不超过一日200-300µg。药量可根据季节调整，冬季气候寒冷，剂量宜稍大，夏季可略小。如单用甲状腺激素可加重肾上腺皮质功能不足，故在用甲状腺激素之前或至少同时，应合用肾上腺皮质激素。(3)LH/FSH不足的治疗：LH/FSH不足的治疗比较复杂，其治疗方案应根据年龄(少年还是成年)、性别、有无生育要求而确定。青春期前起病者，无论男女其治疗的目标都是让病人获得正常的性发育并保持有效的性能力和生育能力。青春期前发病者，应补充促性腺激素，在病人完成性发育及生育后可改用性激素治疗。青春期后起病且有生育要求者，也应补充促性腺激素。青春期后起病无生育要求者可予性激素，男性给予雄激素制剂，年轻女性给予雌激素和孕激素以获得人工月经周期，绝经后女性可仅给予雌激素或雌、孕激素持续性联合应用。教学小结及后记小结1、腺垂体分泌的激素TSH、ACTH、PRL、FSH、LH、GH、MSH2、腺垂体功能减退的临床表现甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、性腺功能减退3、腺垂体功能减退的诊断及治疗原则病因治疗、靶腺激素替代治疗（先补糖皮质激素、后补甲状腺激素）4、垂体危象的临床表现及处理①高热型（＞40℃）；②低温型（＜30℃）;③低血糖型；④低血压、循环衰竭型；⑤水中毒型；⑥混合型。复习思考题作业题1、希恩综合征主要病因及临床表现。2、希恩综合征治疗原则。教学后记