慢性便秘诊治指南

慢性便秘的诊治指南定义便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力。慢病便秘病程至少6个月。便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便慢性便秘的病程至少6个月。20072013流行病学我国成人慢性便秘的患病率为4%-6%，并随年龄增长而升高。60岁以上人群慢性便秘的患病率可高达22%。女性患病率高于男性慢性便秘的相关因素工作压力精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件）女性低BMI文化程度低生活在人口密集区生活方式：低纤维素食物、液体摄入减少慢性便秘的危害便秘与肛门直肠疾病关系密切慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡便秘影响生活质量13年表1慢性便秘常见病因与相关因素病因相关因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征器质性疾病肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痈）；内分泌和代谢疾病（严重脱水、糖尿病、甲减、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症）；神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤）；肌肉疾病（淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化）药物抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻药、非甾体抗炎药表1慢性便秘的常见原因功能性疾病功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征动力障碍性疾病肠道神经/肌肉病变先天性巨结肠器质性疾病肿瘤炎症性肠病各种原因引起的肠腔狭窄、梗阻系统性疾病内分泌疾病：甲减、糖尿病等结缔组织病、淀粉样变性脊髓损伤、帕金森病药物因素阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等07年诊断注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。IBS-C患者的腹痛、腹部不适常在排便后或改善。表2罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准疾病名称诊断标准功能性便秘1.必须包括下列2项或2项以上：至少25%的排便感到费力，至少25%的排便为干球粪或硬粪，至少25%的排便有不尽感，至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感，至少25%的排便需手法辅助（如手指协助排便、盆底支持），每周排便次数少于3次2.不用泻药时很少出现稀便3.不符合肠易激综合症的诊断标准鉴别诊断对年龄大于40岁，有报警征象者，应进行必要时的实验室、影像学和结肠镜检查便血、粪便隐血实验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肿瘤家族史功能性便秘分型慢传输型便秘：排便次数减少、粪便干硬、排便费力排便障碍型便秘：排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需手法辅助排便混合型便秘：存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据正常传输型便秘：IBS-C多属这一型，患者腹痛、腹部不适与便秘相关便秘的严重程度中度症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整，短时间用药可恢复正常排便便秘症状重且持续，严重影响生活、工作，需药物治疗，不能停药或药物治疗无效轻度重度肠道动力、肛门直肠功能的监测结肠传输试验：随标准餐顿服不透X线的标志物，简易法于48小时拍腹部平片1张，若48小时时大部分标志物在乙状结肠上，可在72小时再摄片1张。测压法：肛门直肠测压球囊逼出试验：可反映肛门直肠对球囊的排出能力，健康人可在60s内排出。排粪造影：通常采用X线法，即将一定剂量的钡糊注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化治疗方法更细化，更多样，更全面一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂通便药促动力药中药生物反馈治疗手术治疗•调整生活方式•药物治疗：泻剂、促动力剂、促分泌药、灌肠药和栓剂•精神心理治疗•生物反馈治疗•其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗•手术治疗•补充特殊人群的用药20072013调整生活方式合理膳食：推荐每日摄入膳食纤维25-35mg多饮水：每日至少饮水1.5-2L运动：适度运动，老年人和长期卧床病人尤为重要建议良好的排便习惯：建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰饮食调整①每日进食2-3个水果和1斤以上的蔬菜②多吃全麦面包、麦片等③多吃豆类如红豆、绿豆等④多选高纤维的菌类如金针、云耳、发菜至少每天喝八杯水容积型泻药（膨松药）通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起到通便作用，主要用于轻度便秘患者常用药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸等服药时应补充足量的液体渗透性泻剂在肠道内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，可用于轻中度便秘患者常用药物：聚乙二醇、不被吸收的糖类（乳果糖）和盐类泻药（硫酸镁）刺激性泻药包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等酚酞：可能有致癌作用，已撤出市场蒽醌类泻药长期使用可致结肠黑病变，与结肠肿瘤的关系尚存争议短期服用安全有效短期、间断使用促分泌剂刺激肠液分泌，促进排便包括：鲁比前列酮、利那洛肽在中国尚未上市慢性便秘的分级治疗一线治疗方案二线治疗方案三线治疗方案容积性泻剂（纤维摄入不足者）渗透性泻剂（聚乙二醇、乳果糖）促动力/促分泌药加用栓剂/灌肠剂，严重者短期适量应用刺激性泻剂此流程适用于无报警症状且不存在排便障碍的慢性便秘患者，主要症状是粪便干结和（或）排便次数减少精神心理治疗推荐：慢性便秘患者需要进行心理社会评估，酌情给予一般心理治疗、认知行为治疗国内外研究显示慢性便秘明显存在焦虑、抑郁状态，心理治疗联合其他治疗可改善慢性便秘症状生物反馈治疗盆底肌功能障碍的有效治疗方法（I级推荐，A级证据）混合型便秘患者先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻剂手术治疗真正需要手术的病人非常少的老年人便秘的治疗一线治疗二线治疗三线治疗溶剂型泻剂聚乙二醇、乳果糖普鲁卡必例、鲁比前列酮加用灌肠剂/益生菌严重者加用适量的刺激性泻药孕妇首先推荐生活方式调整容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂乳果糖、聚乙二醇通常是安全的如果以上无效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未见致畸报道蒽醌类泻剂与先天性畸形有关，对孕妇是不安全的；番泻叶可进入乳汁；蓖麻油可引起子宫收缩，应避免使用糖尿病患者容积性泻药渗透性泻药刺激性泻药终末期患者预防性应用泻药极为重要不建议单纯使用容积性泻药使用药物剂量少且副作用少的方法是刺激性泻药联合渗透性泻剂/润滑性泻剂终末期患者一线治疗二线治疗三线治疗刺激性泻剂或联合渗透性泻药或润滑性泻药加用栓剂/灌肠剂甲基纳曲酮（阿片类药物引起的便秘）鲁比前列酮慢性便秘3级诊治流程图全科医师应尽的职责病人饮食结构、对疾病的认知程度和精神心理等情况全面询问病史不同的症候群提示可能的病理生理机制伴随症状可为鉴别诊断提供线索慢性基础疾病和用药史可能是导致或加重便秘的主要原因便秘的症状严重程度对便秘症状的感受生活质量的影响肛门直肠指捡初步了解肛门直肠的器质性病变，如直肠息肉、直肠癌、肛瘘等了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能非常重要小结治疗原则：个体综合化治疗合理的膳食结构建立正确的排便习惯对明确病因者行病因治疗需长期使用通便药维持治疗者应避免滥用泻药应严格掌握外科手术适应证，并对手术疗效作出客观预测