慢性关节疼痛的鉴别诊断.

慢性关节疼痛的鉴别诊断华中科技大学附属同济医院麻醉学教研室张传汉4个月前开始，四肢关节疼痛，僵硬，双肩关节活动受限，下蹲起立困难，右手握拳困难肩关节注射得宝松膝关节臭氧治疗DepartmentofRheumatology关节疼痛关节肿胀关节活动减退关节周围皮肤发红僵硬，尤在早晨关节周围温度增高慢性关节疼痛常见相关症状常见病因自身免疫性疾病关节劳损骨折感染患者的年龄?外伤、风湿热、镰状细胞病、血友病、成人Still病、淋病性关节炎、强直性脊柱炎骨关节炎、风湿性多肌痛、痛风、假性痛风、肩周炎疼痛的性质?关节炎症或类风湿、牛皮癣关节炎、强制性脊柱炎痛风搏动性疼痛阵发性剧烈疼痛感染或骨肿瘤类风湿关节炎、炎症性疼痛、痛风疼痛发作的时间特点？夜间和清晨更重昼夜持续性疼痛外伤或骨关节炎一天结束时和活动后更重疼痛是否局限？是否迁移？脓毒性关节炎、痛风、结核、血友病、镰状细胞病、外伤、缺血性坏死、假性痛风风湿热局限性疼痛迁移性疼痛病毒感染史？创伤史？蚊虫叮咬史？罗斯河热或登革热流感、腮腺炎、风疹、水痘、甲肝、乙肝、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒、细小病毒、罗斯河病毒病毒性关节炎蚊虫叮咬关节劳损、关节扭伤、肌腱炎、滑囊炎或者继发于损伤后的骨关节炎创伤性关节炎有什么伴随症状？脓毒性关节炎、风湿热、淋病性关节炎、Reiter综合征、红斑狼疮、莱姆关节炎、风湿性多肌病、成人Still病、类风湿关节Reiter综合征、淋病性关节炎类风湿脊柱炎、褐黄病、痛风炎症性肠病如溃疡性结肠炎或克罗恩病，或Reiter综合征银屑病、淋病性关节炎、HIV感染强制性脊柱炎、Reiter综合征发热尿道分泌物腰背痛腹泻皮疹眼痛•既往史可能诱发或表现有关节疼痛的系统性疾病包括银屑病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、出血障碍、风湿热、肺结核、乙肝、糖尿病、Wegener肉芽肿、HIV感染、肺癌、血色素沉着病、肉瘤样病、甲亢、Paget病•用药史某些药物如呋塞米和噻嗪类利尿药，可能促进痛风的发生；有的药物可能引起狼疮综合征，如肼屈嗪、普鲁卡因胺、苯妥英、氯丙嗪、异烟肼、甲基多巴；有的药物可引起关节疼痛，如复方增效磺胺、阿莫西林、米安色林、甲亢平、呋喃妥英•静脉药物滥用史脓毒性关节炎、乙肝或丙肝、HIV相关性关节病、亚急性细菌性心内膜炎、血清病•冶游史Reiter综合征、淋病性关节炎、乙肝、HIV病毒性关节炎•家族史骨关节炎、类风湿关节炎、炎症性肠病、强制性脊柱炎、银屑病、痛风、假性痛风、血友病）•旅游史可能有感染登革热的风险类风湿关节炎•早期有关节红肿热痛及功能障碍•醒时疼痛更重，夜间痛影响睡眠，活动后减轻•好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布•晨僵为首发症状，起床活动后减轻或消失•伴有虚弱、体重减轻、乏力和疲劳急性活动期以关节的急性炎症表现为主，全身症状较重，常有低热或高热，ESR50mm/h，WBC↑，中度或重度贫血，RF(+)，且滴度较高亚急性活动期晨僵，肿痛及功能障碍较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，ESR≤50mm/h，WBC正常，中度贫血，RF(+)，但滴度较低慢性迁延期关节炎症状较轻，可伴不同程度的关节强硬或畸形，ESR稍增高或正常，RF多阴性稳定期关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶段，可留下畸形并产生不同程度的功能障碍晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周有3个或3个以上的关节肿，至少6周腕、掌指、近指关节肿，至少6周对称性关节肿，至少6周有皮下结节手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性（滴度1:20）美国风湿病协会1987年的诊断标准≥4项者为肯定的RA≥3项者为可能的RA≤2项而具备下列标准2项以上者（晨僵、持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周、现在或过去曾发生关节肿大、皮下结节、ESR增快或CPR阳性、虹膜炎）为可疑的RA风湿热•典型发生于儿童和年轻人•游走性多关节炎•常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节•伴有局部发热、发红、肿胀，一个关节症状很少持续超过5天•发热、多汗、乏力、面色苍白、精神萎靡、食欲不振等全身症状心肌炎心内膜炎心包炎皮下结节环形红斑Sydenham舞蹈症，表现为全身或部分肌肉无目的不自主快速运动•咽拭培养链球菌阳性•血清溶血性链球菌抗体测定•抗链球菌溶血素O↑•抗链球菌激酶↑•抗透明质酸↑链球菌感染2-3周后抗体明显增高，2月后下降，可维持6个月•血常规•WBC轻度或中度↑，中性粒细胞增高，核左移•轻度RBC和Hb↓•非特异性血清成分改变•ESR、C反应蛋白、粘蛋白•免疫指标•循环免疫复合物↑•血清补体C3↑•IgG、IgM、IgA↑•抗心肌抗体↑链球菌感染证据风湿活动证据修订版Jones诊断标准主要标准•多关节炎•心脏炎•皮下结节•环形红斑•Sydenham舞蹈症次要标准•发热•关节痛•ESR或CRP↑•WBC↑•心电图显示传导阻滞征象，如PR间期延长•一度房室传导阻滞•既往有风湿热发作或隐匿性心脏病链球菌感染证据•咽拭培养阳性•快速链球菌抗原试验阳性•ASO滴度↑2项主要标准链球菌感染证据+1项主要标准+2项次要标准骨关节炎•隐匿发作•主要累及手、足、脊柱以及承重关节如膝、髋关节•疼痛在活动和天气冷时加重，休息减轻•晨僵和黏着感•关节肿胀•好发于老年患者继发性骨关节病•先天关节发育不良•糖尿病•炎症性疾病如莱姆病，慢性关节炎如痛风、风湿性关节炎•关节外伤•脓毒性关节炎•肥胖•关节不稳定如韧带、关节囊松弛•关节过度使用•血色素沉着症、马凡综合症等关节骨性膨大，形成Heberden结节和Bouchard结节典型X线征象：关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变主要依据病史和临床检查，排除其他疾病，可做出诊断强直性脊柱炎•早期症状常为腰骶痛、晨僵•半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状•非对称性、反复发作与缓解•疼痛在静止、休息时加重，活动后缓解•可累及眼、肺、主动脉、神经肌肉1984修订纽约标准临床标准•腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善•腰椎额状面和矢状面活动受限•胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人骶髂关节X表现分级•0级——正常•Ⅰ级——可疑•Ⅱ级——轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常•Ⅲ级——明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或以上改变•Ⅳ级——严重异常，表现为完全性强直确诊：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级X线表现+1项及以上临床表现可能：3项临床标准or双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级X线表现而无任何临床标准痛风•起病急骤•常为夜间剧烈疼痛•多累及第一第一跖趾及胟趾关节•皮肤发红、肿胀、发亮、发热•疼痛可由饮酒过量、外科手术、饥饿或某些药物诱发X线可见软组织肿胀，关节面不规则，呈圆形、穿凿样、虫蚀样骨质透亮缺损受累关节局部红肿，发热形成痛风石，表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀、僵硬及畸形，无一定形状且不对称美国风湿病协会提出诊断标准关节液中找到典型尿酸结晶痛风石形成，并证实为尿酸盐结晶满足以下12条中6条或以上：1.发作1次以上2.炎症表现在1天内达到高峰3.单个关节炎症发作4.观察到关节发红5.第一跖趾关节疼痛或肿胀6.单侧发作累及第一跖趾关节7.单侧发作累及跗骨关节8.可疑的痛风石9.高尿酸血症10.X线示关节内非对称性肿大11.X线示骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂12.关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性或或肩周炎•肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛•气候变化或劳累后使疼痛加重•疼痛呈昼轻夜重•牵拉时，可引起剧烈疼痛•肩关节活动受限主要依据临床表现做出诊断慢性疲劳骨折•好发于第2趾骨干和肋骨•损伤部位出现逐渐加重的疼痛•运动中或运动后加重•局部压痛及轻度骨性隆起•症状出现3-4周后X线可见横型骨折线，及骨痂形成主要依据临床表现做出诊断关节结核•儿童多见•起病缓慢•多为单发性•好发于髋、膝关节•早期疼痛不剧烈，休息后可好转•伴有低热、盗汗、消瘦、贫血等全身症状病史——结核感染或接触史症状——关节症状伴低热、盗汗等全身症状体征——浮髌试验、4字试验、髋关节过伸试验、托马斯征阳性X线——特征性表现进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀，后期骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位综合病史、临床表现做出诊断脓毒性关节炎•多为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节•关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显•多数病人起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状•原发感染病的症状和体征找到感染依据：•发热•ESR或CRP↑•WBC↑•关节腔内有脓性液体•关节液找到或培养发现革兰阳性菌关节症状结合感染证据可诊断细菌培养阳性可确诊，但阴性不能排除莱姆病•蜱叮咬后数月或数年发展为关节痛•常累及大关节如膝关节•虫咬处有典型的直径6cm左右的环形红色皮疹•心功能障碍，尤其是心律异常•神经系统受损，如下肢肌肉无力、肌肉痛、脑膜炎莱姆病主要在北半球广泛分布，以美国报道病例最多。每年6月和10月为感染高峰期，以野外工作者、林业工人感染率较高。蜱虫叮咬后可见典型环形红斑。美国疾控中心提出诊断标准在流行区，慢性游走性红斑（单个红斑的直径必须至少为5cm，并应由医生检查确定）或抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度≥1:256，及1个或1个以上器官系统受累在非流行区，慢性游走性红斑及抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度≥1:256，或慢性游走性红斑及1个或1个以上器官系统受累，或抗体滴度≥1:256。及1个或1个以上器官系统受累符合任何1条者可诊断为莱姆病患者，男，51岁，因“四肢关节僵硬并活动受限4月”收治入院既往史：高血压、2型糖尿病、过敏性鼻炎现病史：四肢大小关节僵硬、双肩抬举受限、右手握拳困难、下蹲起立困难、关节活动后疼痛伴晨僵病史资料病情小结四肢大小关节僵硬双肩抬举受限右手握拳困难下蹲起立困难关节活动后疼痛伴晨僵T37.8双肩关节抬举受限右手握拳困难下蹲起立困难双膝关节，踝关节轻度压痛双下肢皮肤色素沉着，可见与浅静脉走向一致凹陷下腹部色素沉着，胰岛素注射处硬结Blood-RTWBC10.3G/LLC13.7%EN21.1%血生化白蛋白32.6g/LhsCRP101.5mg/L肿瘤标志物鳞状细胞癌相关抗原3ng/ml免疫全套C40.71g/LESR58mm/h肺部CT左下肺斑片状高密度灶，左侧胸膜增厚伴钙化阳性症状阳性体征阳性检查类风湿关节炎皮肤——类风湿结节骨关节肌肉——近端指间关节，掌指关节，腕关节肿痛，活动受限，晨僵肺——间质性肺炎实验室——AKACCPRF（+）X线片——关节软组织肿胀，骨质疏松，关节破坏结节病皮肤——冻疮样狼疮，结节性红斑骨关节肌肉——对称性游走性多关节炎，肌痛，肌力减弱，肌萎缩肺——肺门淋巴结肿大，肺浸润，肺纤维化组织学检查——可靠实验室——LC减少，ESR增快，血钙、尿酸、ALP升高眼——眼痛，流泪，充血，视物模糊Churg-Strauss肉芽肿皮肤——全身血管炎，紫癜，指趾缺血坏疽骨关节肌肉——关节痛肺——嗜酸性粒细胞浸润鼻——过敏性鼻炎/哮喘实验室——EOS↑，ESR↑，IgE↑，pANCA(+)病理——血管外肉芽肿嗜酸性筋膜炎皮肤——小腿下部多见，皮下硬肿，橘皮样改变，与浅静脉走向一致坑道状凹陷骨关节肌肉——关节肌肉痛，关节挛缩，功能障碍实验室——EOS↑，ESR↑，IgG↑，IgM↑，pANCA(+)病理——组织活检筋膜增生，浸润嗜酸性粒细胞性肌痛综合症皮肤——硬皮病样改变，一过性红色斑疹骨关节肌肉——关节肌肉痛,无力，肌肉挛缩非特异性——低热，咳嗽，无力，呼吸困难实验室——EOS增加，ESR增快猩红热结核热带性肺嗜酸性粒细胞增多症HIV感染真菌感染寄生虫感染感染性疾病过敏性鼻炎药物过敏变应性支气管肺曲霉菌病接触性皮炎哮喘过敏性疾病银屑病皮肤病湿疹天疱疮白血病肿瘤霍奇金淋巴瘤腺癌Addison病内分泌疾病间质性肾炎其他嗜酸性粒细胞性肌痛综合症嗜酸性筋膜炎Wis