慢性支气管炎急性加重

慢性支气管炎急性加重病原体·流感嗜血杆菌（最主要的致病菌）。·肺炎链球菌。·卡他莫拉菌。·病毒：流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒。·其他病因：过敏原、吸烟、有毒烟雾等。临床表现·原则：约半数的慢性支气管炎急性加重是由于细菌感染所致。·痰液增加、咳嗽和呼吸困难加重提示慢性支气管炎急性加重。·体格检查：呼吸频率增加、可闻及喘鸣音和湿啰音、紫绀、伴或不伴发热。诊断·定义：慢性支气管炎患者咳嗽、咳痰较前加重，痰变为脓性（慢性支气管炎的定义是咳嗽＋咳痰×3年）。·查胸片除外肺炎、慢性心力衰竭、胸腔积液、占位性病变或气胸。·实验室检查：痰液革兰染色和培养，不建议常规检查。·如果患者病情严重，行动脉血气或行脉搏血氧监测。肺量仪测定可能无助于病情评估。·严重程度：通过脉搏血氧、血气及FEV-1综合评估。治疗抗菌治疗·支持治疗包括支气管扩张剂（albuterol，ipratropiumbromide）、激素、氧疗（见下文）。·抗生素指征：咳嗽加重、痰量及脓性痰增多的严重急性加重。·首选用药（ACP推荐）：阿莫西林500~875mgPO，3次/天或多西环素100mgPO，2次/天×10~14天。·备选方案：阿莫西林/克拉维酸（棒酸）875mgPO，2次/天×10~14天。·阿奇霉素500mg首剂，250mgPO，1次/天×4天，或克拉霉素500mgPO，2次/天或1g（BiaxinXR，即克拉霉素）PO，1次/天×10~14天。·头孢呋辛酯500mgPO，2次/天；头孢丙烯（施复捷）500mgPO，2次/天；头孢泊肟200~400mgPO，2次/天，或头孢地尼600mgPO，1次/天。抗生素的疗程均为10~14天。·严重或反复感染的抗生素治疗：莫西沙星5天或左氧氟沙星500mg（或750mg）PO，1次/天×7天。·流感（门诊患者在48小时内使用有效）：奥司他韦（达菲）75mg，2次/天×5天；由于可能因干粉吸入加重喘鸣，建议避免用扎纳米韦。不清楚对奥司他韦耐药的流感病毒是否会像过去一样在2009-2010年流行，但预计主要的病毒类型是对奥司他韦敏感的H1N1流感A病毒。建议在CDC网站上查询最新的推荐治疗意见：UpdatedinterimrecommentdationsfortheUseofAntiralMedicationsintheTreatmentandPreventionofinfluenzafor2009~2010Seansons。支持治疗（最为重要）·强的松：如果FEV＜50％预期值：强的松30~40mg/dPO，7~10天或雾化吸入布地奈德。·吸入支气管扩张剂：沙丁胺醇2.5mg雾化吸入，4次/天（可逐渐增至每30分钟1次）；如果病情稳定，可使用定量吸入器2喷，4次/天；或用异丙托溴胺（爱全乐）0.25~0.5mg吸入，q6h~8h。·住院患者：甲基强的松龙125mg静脉q6h×3天，此后口服强的松60mg/d×4~7天，40mg/d×8~11天，20mg/d×12~15天。·住院患者：鼻导管吸氧2~4L；维持脉搏血氧饱和度＞91％；如果需增加吸入氧浓度或PCO2＞45mmHg，则使用文丘里面罩。高浓度吸氧会增加呼吸衰竭的风险，因此如果患者有明确二氧化碳潴留，需密切监测。·氨茶碱/茶碱：可能副作用很大但治疗效果并不好；尽量避免使用或在每8~12小时监测浓度的情况下谨慎使用。·定量吸入激素：一般不在急性加重时使用。·无创正压通气：应由经过培养的医生使用。·无效的治疗：胸部物理治疗、甲基磺嘌呤类支气管扩张剂（如茶碱）、化痰药。·会诊以选择适当的戒烟时机。其他信息·常见的引起慢性支气管炎急性加重的非细菌感染原因：病毒感染、过敏原、空气污染。·必须除外肺炎（行胸片检查），亚临床哮喘（行肺功能）和呼吸衰竭（行动脉血气分析）。·3大类抗生素：传统的、价格便宜但明确有效的抗生素（阿莫西林、多西环素）；对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌效果较好的抗生素（口服头孢类、阿莫西林/克拉维酸）；医生偏爱使用的抗生素，但需顾虑其耐药性：滥用（左氧氟沙星、莫西沙星）。·主要问题：流感嗜血杆菌在慢性支气管炎急性加重中的作用，以及新药对减少住院和减少急性加重的作用。