慢性病人的肺炎与流感的免疫预防.

慢性病人的肺炎与流感的免疫预防目录•慢病流行状况•肺炎和肺炎疫苗接种•流感和流感疫苗接种一、慢性病流行状况快速城镇化社会决定因素对慢性病的影响29748元381元快速工业化人均GDP1978年2010年快速老龄化快速城镇化18%50%55%1978年2010年2015年2000年2010年10.33%13.26%带来生活方式的快速转变0204060801001201401602006年中国卫生事业发展情况统计公报恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡专率（1/10万）慢性病：我国主要致死原因我国庞大的慢性病高危人群中国心血管病报告2010人数（亿）人口老龄化趋势在中国11个省/城市中，老年人口所占比例高于的平均水平。其中的大多数省/城市位于东海岸地区。这对当地的医疗保险系统将是一种日益增重的负担烟草暴露、空气污染数据来源：2004、2007、2010中国慢病行为危险因素监测现在吸烟率现在每日吸烟率现在吸烟率现在每日吸烟率现在吸烟率现在每日吸烟率2010年男性居民现在吸烟率较2007年下降了7%，男性现在每日吸烟率下降了4%。男性吸烟者戒烟率和成功戒烟率呈缓慢上升总计男女(死亡率按2000年世界人口年龄结构进行标化)我国脑血管疾病死亡率在所列国家中最高，比欧美国家高4-5倍，比日本高3.5倍;我国恶性肿瘤死亡水平接近美国、英国、法国，高于日本、澳大利亚、印度和泰国；我国呼吸系统疾病死亡水平高于各国;我国心脏病死亡率水平低于印度，接近美国和英国，明显高于日本、法国、澳大利亚和泰国。国家总计脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心脏病损伤中毒消化系统疾病内分泌营养代谢疾病泌尿生殖系统疾病围生期疾病传染病和寄生虫病中国661.5149.4139.5110.3100.162.017.911.59.1-14.2美国543.531.9134.438.6123.546.820.624.712.17.316.0日本364.345.0119.216.038.239.415.17.57.70.58.2英国516.843.7142.734.4106.025.625.89.36.75.75.1法国442.928.2141.619.346.948.423.615.96.43.97.4澳大利亚417.033.4126.924.384.835.213.515.48.05.06.0印度1,291.5122.0108.788.8261.2116.743.325.016.157.6211.3泰国856.465.1129.269.787.573.631.450.633.611.5182.5中国与部分国家常见死因死亡率（1/10万）中国慢性病防治工作规划（2012-2015）•8个目标•24个指标•3项原则•7项策略•5项保障基本原则：坚持预防为主、防治结合。坚持分工负责、分级管理。坚持关口前移、重心下沉。“工作规划”工作目标（至2015年）高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区）。慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区）。营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。11行动•以社区为平台•以全科医生培养为重点•以健康档案为手段•以信息化为核心•以医改公共卫生均等化为抓手•以公立医院改革为契机•以健康城市为载体•以创建示范区为契机•以健康生活方式行动为载体•以控烟为重点•以癌症早诊早治为突破口1212应对策略与行动主要做法制定个性化治疗方案确诊评价自我管理教育病情稳定门诊或住院发现异常高危人群/自愿筛查慢性病前期登记随访干预慢性病患者慢性病疑似登记指标控制不佳，急症、并发症等复杂情况定期随访、监测、自我管理支持教育患者管理效果评估健康人群质控督导评估总结计划社区卫生服务中心医院疾控中心1.以社区为平台，实现慢性病防控有效运转。13应对策略与行动现状：合格全科医生匮乏。全国全科医生仅有8万余名，占执业医师总数的4.3%。主要做法2.以全科医生培养为重点，提供规范化慢性病防治服务。培训：通过对口支援、招聘执业医师、全科医师培训等加强基层人才培养。逐步建立统一规范的全科医生培养制度，即全科医生“5+3”模式，前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养。14应对策略与行动新生儿婴幼儿学龄前儿童童年-小学生青春期-中学生青年中年老年出生信息儿童保健计划免疫高血压防治肿瘤防治糖尿病防治孕产妇保健居民健康体检中小学生保健截止2012年1月，全国累计建档9.82亿，其中规范化电子健档8.52亿。3.以健康档案为手段，实现慢性病全程管理。主要做法15应对策略与行动二、肺炎球菌性疾病的流行及疫苗接种老年人和肺炎•肺炎是感染相关死亡的最常见原因；•USA（2005）：–肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位–50%以上的肺炎患者是≥65岁的老年人–因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人；“Pneumoniaisthespecialenemyofoldage”“Pneumoniaisthefriendoftheaged”WilliamOsler189218疫苗可预防疾病死亡数(WHO,2003年6月)肺炎球菌疾病轮状病毒流脑ACHib黄热病乙型肝炎百日咳破伤风脊灰麻疹白喉5岁以内5岁以上合计肺炎球菌疾病全球疫苗可预防疾病的第1位死因05101520253010个欧洲国家26篇研究资料，5,961例CAP病原分布情况肺炎链球菌肺炎衣原体呼吸道病毒肺炎支原体军团菌流感嗜血杆菌G-肠杆菌鹦鹉热衣原体考斯克斯体金葡菌黏膜炎莫拉氏菌其他WoodheadM.Chest1998;183S-187S510152025％肺炎链球菌－CAP（社区获得性肺炎）首位致病因素％肺炎球菌是60岁以上人群社区获得性肺炎的主要病因•芬兰60岁人群中社区获得性肺炎微生物学病原谱[1a]Adaptedfrom[1]Jokinenetal.ClinInfectDis.200132(8)020406080研究对象总数(n=140)流感嗜血杆菌衣原体肺炎支原体呼吸道病毒肺炎球菌卡他莫拉菌未明原因4%13%3%12%48%3%34%我国肺炎链球菌性疾病的研究情况我国在18个省、市、自治区27个医院和科研单位从病人标本中分离到712株肺炎链球菌，共有42个血清型，主要流行的8个血清型依次为5（最多）、6、1、19、23、14、2和3型。最近研究表明：从肺炎患儿痰中分离到55株细菌，肺炎链球菌占21.82%；从296例化脑患儿脑脊液、硬膜下积液、血液中培养出104株细菌，肺炎链球菌占7.96%；在18例反复呼吸道感染患者中，肺炎链球菌阳性率为22.6%；57例化脓性中耳炎中，肺炎链球菌占31.7%实验室确诊的细菌性脑膜炎病例构成•74例实验室确诊的细菌性脑膜病例–18(24.3%)为CSF培养结果–62(83.8%)为PCR检测结果•39(52.7%)S.pneumoniae肺炎球菌•26N.meningitidis流脑(predominantlygroupC)•9Hib流感嗜血杆菌急性脑膜炎脑炎监测结果AcuteMeningitisandEncephalitisSurveillance滥用抗生素可导致并加速耐药性的产生•由于各种原因使用抗菌药物所造成的选择性压力是导致和加速耐药性产生的最主要因素，而不适当的选用抗菌药、剂量不足、疗程不足、药品质量低劣等同样可导致并加速耐药性的产生抗生素治疗选择性压力肺炎球菌耐药汪复、张婴元主编.实用抗感染治疗学,2004版肺炎球菌多重耐药率可高达88%以上耐药模式四地(n=279)北京(n=63)上海(n=65)广州(n=61)深圳(n=90)青/呋/红134(48.0)16(25.4)42(64.6)30(49.2)46(51.1)红35(12.5)14(22.2)4(6.2)6(9.8)11(12.2)青/呋/红/曲30(10.8)5(7.9)2(3.1)12(19.7)11(12.2)青/呋/红/曲/亚19(6.8)13(20.6)1(1.5)3(4.9)2(2.2)青/红16(5.7)6(9.5)4(6.2)1(1.6)5(5.6)青/呋/红/亚15(5.4)6(9.5)1(1.5)5(8.2)3(3.3)青/呋/红/曲/阿9(3.2)1(1.6)3(4.6)3(4.9)2(2.2)青/呋/红/曲/阿/亚8(2.9)04(6.2)1(1.6)3(3.3)其他(8种)13(4.7)2(3.2)4(6.2)07(7.8)多重耐药*224(80.3)42(66.7)57(87.7)54(88.5)71(78.9)抗菌药物简写:青=青霉素;阿=阿莫西林;呋=头孢呋辛;曲=头孢曲松;红=红霉素;亚=亚胺培南。*多重耐药：同时对3种或以上抗菌药物不敏感，抗菌药物包括：青霉素类(包括阿莫西林)、头孢菌素类、红霉素、万古霉素、氧氟沙星、亚胺培南。姚开虎等.中国当代儿科杂志2008;10(3):275-279不同地区肺炎球菌的耐药模式及多重耐药状况株(%)肺炎球菌疫苗接种WHO的建议[1]•7价肺炎球菌结合疫苗:–2岁儿童;以及2-5岁有接种需要的儿童•≥2岁可接种的23价疫苗的人群:–≥65岁老人,特别是那些生活在养老院等机构中的–之前有确诊的/疑似的肺炎球菌性肺炎病史的–有慢性疾病:•心，肺，肝或肾慢性疾病•糖尿病，肾病综合征，酒精中毒，脑脊髓液漏…–有免疫缺陷:脾功能障碍或无脾脏先天性免疫缺陷，全身性恶性肿瘤...器官/骨髓移植免疫抑制治疗（包括皮质类固醇）•不推荐常规复种[1]WHO.WER,2003;78(14)•23价肺炎球菌多糖疫苗在严重的即时反应和潜在的长期的不良后果方面是安全的[2]•没有绝对的接种肺炎球菌疫苗禁忌症（除对疫苗的任何组份过敏或前一剂发生过敏性反应）[1,3]•局部不良事件（发红，肿胀和疼痛）:[3]–30-50％的疫苗接种者发生–持续1至3天–在年轻和中年人中较常见•短时和中度发热并不常见（2％），严重发热罕见。其他全身性反应报告也在预期内[4]•疫苗接种前肺炎球菌多糖抗体较高，有可能更容易发生局部和全身反应[3][1]SPCPneumo231998[2]WHO.WER,2008;83(42)[3]FedsonandMusher.In:Vaccines,4thed.,2004[4]SPPneumo23productprescribing200523价肺炎球菌多糖疫苗接种的安全性在高危人群中使用肺炎球菌多糖疫苗是有效的•美国CDC应用14年全国监测调查资料表明，肺炎球菌多糖疫苗对老年人和有潜在疾病的人预防侵袭性肺炎球菌疾病有效果–(美国,1978-92)[1a]Graphadaptedfrom[1]Butleretal.JAMA,1993;270(15)0102030405060708090100潜在疾病(在接种组./未接种组的分离菌株数.)效果(%)糖尿病(9/122)解剖性无脾(89/23)冠状动脉血管疾病(15/73)充血性心力衰竭(20/96)肺部疾病(50/186)≥65岁有I免疫功能正常的人群(70/373)95%CI:50-95%84%95%CI:14-95%77%95%CI:23-90%73%95%CI:17-88%69%95%CI:26-83%65%95%CI:57-85%75%疫苗效果并未随接种时间的延长而降低:5-8年后71%;≥9年后80%[