工伤和生育保险政策解读

工伤和生育保险政策解读及经办管理一、工伤生育处职责和基本情况二、工伤保险政策解读与经办管理三、生育保险政策解读与经办管理一、工伤生育处职责和基本情况(一)工伤生育处人员组成及职责工伤生育处负责工伤和生育两个险种的业务经办，具体有以下13项工作：（1）负责全市及省属以上参保企事业单位工伤保险待遇的审核拨付工作。（2）负责全市及省属以上参保单位生育保险待遇的审核拨付工作。（3）负责工伤康复费用核查和工伤浮动费率测算和调整工作。（4）负责做好1-4级伤残职工达到退休年龄后的移交和社会化管理工作。（5）负责工伤1-4级伤残津贴、护理费和工亡遗属抚恤金等待遇的调整和社会化发放，并每年进行一次享受待遇资格年检。（6）负责全市工伤和生育保险定点医疗机构的监督管理。（7）负责对工伤职工特殊检查诊疗、伤残辅助器具配置、异地就医等事项的审批。（8）负责县（市）、区工伤和生育保险经办机构工作协调与指导。（9）负责对县（市）、区工伤和生育保险机构经办人员以及参保单位专管员的业务培训。（10）负责全市工伤和生育保险业务咨询、政策宣传及来信来访接待工作。（11）负责全市工伤和生育保险的运行分析，定期统计、上报相关数据和报表。（12）参与工伤、职业病职工的劳动能力鉴定工作，并负责工伤康复和职业病职工住院的审查。（13）负责全市工伤预防和预防经费的经办工作。（二）工伤、生育保险开展情况工伤保险：我市于1997年底，开始实行工伤保险制度改革。截止今年8月底，我市参加工伤保险企业4.03万家，参保职工达131万余人。当期征缴工伤保险基金约1.5亿元；审核拨付各项工伤待遇8700余人次，支付基金约1.06亿元，当期结余约4000万元(其中有部分新增和调整待遇约3800万元未支付)。历史结余约2.8亿元。生育保险：我市生育保险于2000年12月份正式启动。截止今年8月底，我市参加生育保险企业约3.88万家，参保职工81万余人。当期共征缴生育保险基金约1.43亿元；审核各项生育待遇1.54万人次，支付基金约1.4亿元，当期节余约300万元。历史结余约1.04亿元。（二）工伤、生育保险开展情况（三）有关情况说明工伤、生育保险三个特点：业务面宽；业务量大；业务操作手段亟需完善。二、工伤保险政策解读与经办管理（一）政策解读工伤保险政策依据：《社会保险法》《工伤保险条例》《山东省贯彻落实〈工伤保险条例〉实施办法》《社会保险基金先行支付暂行办法》《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》《部分行业企业工伤保险费缴纳办法》等1、参保范围：原《条例》规定适用于各类企业和有雇工的个体工商户。新《条例》适用范围扩大到除参照公务员法管理的事业单位以外的所有事业单位，以及社会团体、民办非企业单位、基金会、会计师事务所、律师事务所等组织。2、待遇享受条件:一是按规定参加工伤保险，并连续缴纳保险费。二是经工伤行政部门认定为工伤或进行伤残等级鉴定，并出具《工伤认定书》（老工伤登记表）或《伤残等级鉴定表》等文书。三是如实提供在定点医疗机构门诊或住院治疗的病历复印件、费用清单原件、发票原件等。2、待遇享受条件:四是如果因交通事故等第三者原因造成的工伤，还需要提供交警部门或法院等有关部门出具的相关法律文书。五是工亡遗属享受待遇，必须具备年龄、收入、家庭成员等系列条件限制。3、工伤基金支付项目和标准：（1）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（2）经确认安装配置伤残辅助器具所需费用；（3）住院伙食补助费；（4）经批准到统筹地区以外就医、配置辅助器具的交通食宿费；（5）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（6）一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；3、工伤基金支付项目和标准：（7）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（8）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（9）劳动能力鉴定费；（10）工伤预防的宣传、培训等费用；（11）法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用。新条例增加和调整的开支项目开支项目增加调整4、工伤保险基金实行全市统筹六个统一：统一参保范围和参保对象；统一行业差别费率标准；统一基金管理；统一工伤认定和劳动能力鉴定办法；统一工伤保险待遇支付标准；统一经办流程和信息系统。5、实行行业差别费率和浮动费率制度工伤保险费根据“以支定收、收支平衡”的原则确定费率。通过综合分析本统筹地区企业死亡人数、工伤保险支缴率、工伤事故发生率等各项因素，确定调整方案，实施费率调整。工伤基金的筹集原则：以支定收，收支平衡以支定收收支平衡工伤保险浮动费率办法：浮动周期——1-3年浮动范围——二、三类行业用人单位核心指标——支缴率参考指标——事故发生率等考虑因素——企业规模、不属于企业安全生产可控范畴等6、工伤费用追偿制度《社会保险基金先行支付暂行办法》已经人力资源和社会保障部第67次部务会审议通过，并自2011年7月1日起施行。7、工伤预防和预防费的使用《工伤预防费使用管理办法》目前还未正式下发，其核心意图是加强工伤预防，通过开展系列预防工作，从源头上减少工伤事故的发生。（二）工伤业务经办我市目前实行的是市级统筹，分级管理的运行模式。主要业务分两大块：一是县（市）区经办机构业务二是市级经办机构业务1、工伤待遇的申报工伤待遇申报项目包括：工伤医疗费、一次性伤残补助金、伤残辅助器具费、一次性工亡补助金、丧葬补助金、住院生活补助费、异地就医交通食宿费、伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金等费用。1、工伤待遇的申报申报工伤待遇应提供的材料包括：《济南市企业职工工伤认定书》（《济南市工伤职工登记表》）、《济南市职工工伤（职业病）致残程度鉴定表》、病历（门诊、住院）、门诊取药处方、住院费用明细清单、医疗费原始收据、特殊诊疗项目审批表等相关材料。每月1－5日送所属工伤保险经办机构审核。2、工伤特殊项目的审批工伤特殊项目的审批包括：工伤康复与职业病住院；特殊诊疗和检查项目；伤残辅助器具配置；异地就医等项目。3、工伤待遇审核（1）县（市）区经办机构依据《工伤保险条例》、省和市《实施办法》等政策规定对属地参保单位工伤待遇申报材料进行审核（对３万元以上的医疗费和有特殊情况的材料由市经办机构进行复审）。3、工伤待遇审核（2）市工伤经办机构对县（市）区上报的《济南市工伤保险待遇审核拨付表》等材料进行复核。同时负责省属以上参保单位工伤待遇的审核(初、复审）。4、领导审核签字县（市）区工伤待遇报分管领导签字后，每月10日前报送市工伤保险经办机构复核，经处室负责人签字后，上报社保局分管局长签字。5、办理拨付手续审核无误后，工伤经办机构通知单位提供开户银行和账号，汇总生成《济南市工伤保险一次性待遇过录表》，并逐级签章把关。6、基金处拨付待遇每月20日前，将《济南市工伤保险待遇审核拨付表》、参保单位提供的开户银行和账号、《济南市工伤保险一次性待遇过录表》移交基金处拨付待遇。工伤保险审核拨付流程图一般工伤待遇三、生育保险政策解读与经办管理（一）政策解读生育保险政策依据：《社会保险法》《山东省流动人口计划生育管理办法》《山东省人口与计划生育条例》《济南市城镇生育保险暂行办法》《关于职工生育保险有关问题的通知》等1、享受生育待遇必须具备的条件一是要符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术；二是女职工生育时，单位已按规定参加生育保险，并为职工连续缴费满一年以上；三是职工实行计划生育手术时，所在单位已按照规定参加生育保险并为其缴费。2、生育保险待遇的具体内容和标准（1）生育医疗费：女职工的生育或者引、流产的医疗费实行定额包干，由生育保险基金按标准支付。怀孕不满4个月流产的300元；顺产或怀孕满4个月以上引、流产的1600元；阴式手术产2000元；剖宫产3800元。2、生育保险待遇的具体内容和标准（2）生育津贴：女职工生育津贴为本人生育前，上年度单位职工月平均缴费工资除以30天后乘以产假天数。产假一般为五至五个半月。女职工领取生育津贴后，用人单位不再支付其产假期间的工资。2、生育保险待遇的具体内容和标准（3）生育补助金：指男职工的配偶生育时，如符合以下三个条件，可按我市生育医疗费标准的50%享受该待遇：一是生育前6个月以上无工作单位；二是生育符合计划生育政策规定；三是男职工已按照规定参加生育保险并连续足额缴费满1年以上。男职工的配偶领取失业保险金期间的生育医疗待遇按失业保险的相关规定执行，不享受该待遇。2、生育保险待遇的具体内容和标准（4）其他医疗费用：因计划生育手术或生育并发症发生的医疗费用。经生育经办机构审核后据实报销。在非定点医院生育的，并发症费用不予报销。（二）业务经办流程我市目前实行的是职工先期自行垫付费用，出院或治疗后，由单位经办人员携带有关材料，到市生育经办机构办理审核报销手续，报销待遇实行社会化发放。（二）业务经办流程按照省厅的部署和要求，年底前将实行生育经办机构与定点医院之间实行直接结算。届时，将实行直接结算和手工结算两种形式并存的结算模式。1、与定点医疗机构直接结算程序第一步：待遇申报备案及资格审核提供的材料主要有：⑴《济南市职工生育保险待遇申请表》⑵女职工社会保障卡（身份证）原件、复印件⑶《生育证》原件及复印件(4)女职工本人建设银行存折复印件等1、与定点医疗机构直接结算程序第二步：费用审核结算每月5日前（节假日顺延），定点医疗机构将上月已出院生育职工的相关资料上传，并将填报完整的有关表格签章后，报送市生育保险经办机构审核。第三步：基金处将待遇拨付到职工账号2、手工结算程序第一步：待遇申报及资格审核需提供的材料：⑴《济南市职工生育保险待遇申请表》；⑵女职工社会保障卡（身份证）原件、复印件；⑶《生育证》（或《计划生育服务手册》）原件及复印件；2、手工结算程序⑷出生医学证明原件及复印件（婴儿死亡证明原件及复印件）；⑸医疗费（包括产前检查的医疗费）发票原件；⑹住院病案首页及医嘱单复印件（须在住院病历首页复印件上加盖医院公章）；⑺有生育并发症者，须提供住院费用明细清单汇总；⑻女职工本人建设银行存折复印件等材料。2、手工结算程序第二步：费用审核结算职工（男职工配偶）生育（或计划生育手术）出院后3个月内，到属地生育经办机构审核待遇，尔后到市经办机构复核。第三步：基金处将待遇拨付到职工账号由基金管理处将医疗费用和生育津贴转入本人建设银行存折。个人将材料送交单位单位申报待遇属地经办机构受理审核通过开放权限生育或计生手术前内审机构审批签字发放津贴待遇材料存档定点医院生育或手术医疗费并发症定点医院直接结算手工审核相关待遇市经办机构审核生育或计生手术后3月内生育保险业务经办流程图3、有关情况说明目前我市生育保险部分实现了市级统筹，市内6区、长清和济阳8个区县已完全实现了市级统筹，章丘、平阴、商河3个县（市）实行的是自筹自支。