慢性病高风险人群健康管理.

慢性病高风险人群健康管理白雅敏2014.12中国疾控中心慢病中心主要内容高危人群策略与指导原则健康管理与健康服务实践与案例高危人群策略三早预防•为预防或延缓慢病的发生而采取的措施，包括高危人群的早期发现、早期诊断和早期干预重点内容•发现具有慢病危险因素的高暴露人群（吸烟、不合理饮食、PA不足、超重肥胖、过量饮酒），改变与健康相关的不良行为及动机关键领域•健康管理•在个体水平通过预防性措施改善高危人群的危险状况综合策略•全人群和高危人群策略相结合，以社区为基础开展慢病综合防控。•重视卫生以外的部门对控制危险因素的重要影响；全人群策略控制根本•以医学措施为主，同时考虑政策、法律、经济、环境等社会因素，改变危险暴露的根本原因，降低发病率关键领域•措施建立在全人群基础上，将健康融入所有政策，社会供给因素的影响和个人选择的作用一样重要综合策略•全人群和高危人群策略相结合•政府牵头，多部门协作•重视卫生以外的部门对健康影响全人群和高危人群策略有机结合优点缺点全人群策略•全面铺开•全民收益•人群水平减少危险因素水平•不容易评估•很多健康人不容易接受•投入产出容易引起争议高危人群策略•集中人群•有针对性•投入相对少•效果容易评估•属于预防的中游•高危人群分散，不容易集中找到•不容易接受我们不能指望个体采纳一种与众不同的生活方式，最有效的方法就是促进整个人群的行为规范和社会人文环境发生一致的改变，这样才能促进个体行为的改变，这就是全人群策略。《全国慢性病预防控制工作规范》——高危人群的早期发现与管理“积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。”高危人群的早期发现与管理——内容和方法高风险个体发现创造条件和政策环境：如健康小屋多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检、专题调查等慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）：血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。高危人群的早期发现与管理——内容和方法高风险人群的健康管理动态监测危险因素指标变化：血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年）1项高风险者：健康教育，主动自我监测3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访生活方式自我调整和强化干预：3项及以上高风险者：强化干预控制其他并存的疾病或危险：高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制高危人群的早期发现与管理—任务疾控机构基层医疗卫生机构医院组织制订各类慢性病高风险人群发现的执行标准和工作策略；开发并推广干预适宜技术；组织辖区医院和基层医疗卫生机构制订工作方案和技术文件，并指导实施。开展群体水平高风险人群的健康教育；定期考核评价。参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划；提供危险因素监测环境和设备条件；开展健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平多途径发现高风险人群，做好建档随访工作，指导个体进行强化生活方式干预。为制订高风险人群判定标准、发现和管理提供技术支持；协助辖区基层医疗卫生机构高风险人群的发现和管理；向就诊者宣传高风险个体发现的意义和方法；在医院的诊疗服务中，发现高风险个体并提供健康生活方式指导。高危人群管理高危人群管理是针对个体与群体的、与慢病有关的危险行为及其影响因素，采取一系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施和行动。管理的目的是干预，采取的措施以行为干预和指导为主，需要持续不断地采用多种方法进行。概念患者桥梁人群普通人群高危人群高危人群管理：内容健康教育和健康促进•重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力•主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等•方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像等风险评估，提供咨询和服务•重要性：确定个体危险水平和状况，促使提供有针对性的干预服务•内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测行为干预，促进行为改变•必要性：预防或减少慢病的发生•内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型高危人群管理高危人群管理第一：以高危人群需求为中心原则区分处于不同风险水平的高危个体；个性化服务、吸引力、易获得和可接受，促进因素（个体化）第二：社区参与原则社区是个人及其家庭日常生活、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人和家庭健康的重要因素。社区的积极参与可以弥补卫生资源的不足第三：高危人群参与原则（自我管理）高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质量和效率的重要条件；自我管理能积极促进行为改变，认知和动机的改变是提高其自我效能、主动参与的重要因素。遵循五原则高危人群管理第四：行为科学理论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等（行为干预为主）第五：可持续性原则由于受服务能力和个人依从性影响，尽管投资回报高但需周期较长，可根据实际情况确定高危人群的管理范围、管理程度和管理率遵循五原则TacklingObesity:ForesightReport2007行为的改变非常复杂！高危人群管理–不仅取决个人的知识，还取决于认知、动机、技能和社会环境中的其他因素；–取决于个人对健康危害的认知，以及对推荐的预防和处理措施的行为接受程度；–取决于个人对于健康行为改变的准备：处于哪个阶段，关键是预期结果和自我效能。促进行为改变原则促进行为改变的因素倾向因素(predisposingfactors)是为行为改变提供理由和动机的先行因素，包括知识、态度、信念、个人偏好、掌握的技能和自我效能（Self-efficacy）。自我效能：指个人采取行动的信心和抵御诱惑的控制力。促成因素(enablingfactors)是允许行动动机得以实施的条件；这类因素可以直接影响个人行为，也可以通过对环境作用来间接地影响行为。这些因素有时就是执行一个项目，提供一项服务，或提供足够的资源等，有时，使人们掌握一门新的技能，也能促成行为的改变。强化因素(reinforcingfactors)是行为发生以后，他人或外界对行为的一种评论或反馈，它是使行为能坚持下去的奖赏或激励因素，如来自同辈、家长或配偶、同事的评论，媒体的评论和公众舆论等社会行为。行为改变内外因素模式图外因内因改变行为社会和人文知识所需要的环境对行为改态度信念外部条件变的支持度价值观技术与能力促成因素强化因素倾向因素行为改变对卫生工作者而言，掌握行为改变的影响因素很重要，关注行为的促成因素和制约因素，在促进健康行为改变上更容易获得成功。内因是变化的条件，外因是变化的因素，外因通过内因发挥作用。高危预防策略——动机高危预防策略具备最大优势：个性化干预能够直接满足个体的需要举例(Roseetal.1982)：20000名中年男性公务员体检，在所有吸烟者中，只反馈处于高危水平的吸烟者，逐个解释戒烟对其的特别好处，结果一半戒烟，且多数是立即戒烟。比较之下，如向所有吸烟者建议戒烟，成功率只有10%。契合个体需要的建议可以激发出强有力的行为动机！！高危预防策略——确定风险筛检是一种早期发现疾病的措施，如X线检查发现结核，尽早治疗以提高疗效，这是治疗范围的延续。高危预防策略是通过发现危险因素，预防疾病的发生，如下表表连续数值型危险因素与相关健康结局专科危险因素预防的结局内科•血压•体重•卒中•糖尿病产科•母亲年龄•唐氏综合症眼科•眼内压•青光眼高危预防策略——筛检指导原则第一：没有足够的资源保证开展咨询建议或提供长期的医疗服务建议不要轻易开展筛检心理健康状况：持续的支持有助缓解（Mann1977）效果：没有配套服务，筛检可能收不到任何效果。健康教育的研究显示，信息本身对个体行为的影响很小，需要个体化的刺激、指导和持续支持。与医务人员付出时间、接受的培训和具备的技能等相关高危预防策略——筛检指导原则第二：选择性的筛检和医疗照顾比整群筛检更经济有效第三：目的是评价可逆转的风险，而不是危险因素筛检的真正目的是发现通过干预可以实现最大收益的个体，测量某个危险因素只是“降低个体风险、改善健康”目标中的一步。大卫生观念，健康为目的评估个体风险时，要同时考虑所有相关因素，不能只局限于某一项指标的高低，很多疾病都是多因素联合作用的总结过高危预防策略——干预通过干预降低个体风险的能力取决于：干预措施（咨询建议或治疗）的效果（评估）向需要干预的个体提供服务的资源（供方）个体对干预的接受情况及长期坚持情况（需方）健康管理与健康服务传统观念，不生病就是健康WHO：健康三维度，包括躯体、心理和社会适应的完好状态WHO：健康公式=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%环境因素+60%生活方式外部环境和生活方式已经成为影响健康的主要因素健康管理的概念健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康效果。PersonalHealthManagement:Acomprehensiveriskmanagementapproachthatencouragesindividualstotakeactiontoimprovehealthandorganizationstosupportpositivehealthpractices(BernardSullivan,WashingtonBusinessJournal,Aug.29,1997).处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预科学基础健康管理系统的组成第一部分：健康信息管理第二部分：健康风险评价第三部分：健康改善：行为改变与危险因素控制健康信息利用确定重点目标人群跟踪与指导连续收集管理信息健康风险评估与人群分类(2)健康信息收集与健康档案的建立(1)个体及人群健康改善效果评价(4)个性化健康改善处方及群体健康改善计划(3)健康管理的流程•疾病谱的转变•从“单纯的生物医学模式”转向“环境—社会—心理—生物医学模式”•从“预防为主”转变为“促进健康为主”•医药产业研发与市场销售重心发生转移•保健、养生、健身、健康管理与健康服务等产业迅速发展•从追求治疗高技术功能到医疗保健、疾病预防和早期诊断、干预的转移医学模式的转变健康产业调整结构布局与发展方向推动来源：中国科学技术发展战略研究院，我国健康产业发展面临态势和需求分析健康观念的转变推动了健康产业的发展——大健康产业的概念大健康产业，是经济系统中提供预防、诊断、治疗、康复和缓和性医疗商品和服务的部门的总称，通常包括医药工业、医药商业、医疗服务、保健品、健康保健服务等领域。大健康产业是世界上最大和增长最快的产业之一。美国经济学家保罗.皮尔泽（PaulZanePilzer）最早提出健康产业将成为继IT产业之后的全球“财富第五波”！以大健康观念为前提大健康产业的特点高技术含量：是健康领域科学技术研究成果的集中体现，是众多相关领域科学研究和技术创新的价值体现，其技术和产品是多学科交叉、融合、渗透的产物；市场环境特殊：受疾病谱、文化与生活习惯、医疗制度等影响，市场竞争规律与其他产业明显不同，核心产业医疗和医药产业为被动消费，但健康管理常由消费者主动选择，应严格监管以保证使用者安全。社会和经济效益显著：健康产业是提高健康水平和人口素质的基本保障，不仅具有可持续性，也被国际经济学界认为是“无限广阔的兆亿美元产业”。欧美发达国家10-15%以上4-5%健康产业在国民经济的比重不断上升中国来源：中国科学技术发展战略研究院，我国健康产业发展面临态势和需求分析国务院关于促进健康服务业发展的若干意见（国发〔2013〕40号）•以“维护和促进人民群众身心健康”为目标；•主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保