成人Sepsis血流动力学支持实践指南

成人Sepsis血流动力学支持实践指南目的：为成人Sepsis血流动力学支持提出治疗指南参加人员：九位SCCM成员组成的危重病医学相关专业的国际专家小组根据：对已发表文献，专家意见，任务组个人经验进行回顾，根据研究设计和科研价值将人体实验证据分类。统一意见方法：任务组个人间见面数次，并通过电子邮件相互联系来鉴定相关文献，并达成一致意见。科学证据的可靠性和专家意见的相互关系也予以权衡，由任务组书写的文件草案被谨慎达成一致意见，推荐的程度根据循环医学原则分级。结论：小组形成了一个Sepsis血流动力学支持的基本步骤，血流动力学治疗应该确定特定的和明确的终点，治疗的效果应该综合监护全身和局部的灌注来评价，根据此步骤，小组制定了液体复苏，血管加压药治疗和正性肌力药物治疗Sepsis病人的特定的推荐意见。当循环系统不能维持充足的细胞灌注时发生休克。休克是由各种原因导致的一种综合症。休克过程中出现由于组织灌注不足引起共同的表现，如果休克不能逆转，将会导致不可逆的细胞损害。感染因素或感染导致的血流中的炎症因子引起的心血管失代偿能引起感染性休克，感染性休克是分布性休克的一种类型，以高心输出量和低全身血管阻力为特征，由于全身血管阻力下降和微循环血流分布异常导致组织灌注不足，感染性休克病人常合并低血压。约半数感染性休克病人死于多脏器系统衰竭，其它大部分有进行性低血压合并低全身血管阻力且对血管加压药物不敏感，尽管心肌抑制并不少见，但死于心衰者很少。细胞功能不全是Sepsis多重刺激过程的最终结果，突出的机制包括细胞缺血，由于炎性介质导致的细胞代谢破坏和自由基的毒性作用。凋亡蛋白酶的激活和热休克蛋白的产生可引起凋亡性细胞死亡。在休克早期，代偿机制激活试图维持重要脏器的血压和血流。当代偿机制失败，可出现细胞膜损害，溶酶体酶泄漏，细胞能量储备减少导致细胞死亡。一旦重要脏器的足够多的细胞达到这种状态，尽管去除了感染灶仍有可能死亡。治疗感染性休克可以看作有三个主要部分，首先是维持适当的平均动脉压（MAP）以维持患者生命，其次是感染的确诊和通过外科引流和或抗生素治疗感染。第三个治疗目标是阻断引起感染性休克的病理过程。在朝这些目标努力的过程中，应该在心血管监护引导下维持脏器系统的充足灌注和功能。本实践指南的目标是对Sepsis行血流动力学支持为维持足够的器官血供和细胞灌注提供指导。感染性休克治疗概要感染性休克病人应在ICU接受治疗，进行持续心电监护以发现心律失常，脉搏氧饱合度监测对于检测动脉氧合波动有益。实验室检查动脉血气、血电解质，全血计数，凝血指标、乳酸浓度检测应在早期进行并根据需要复查。在休克状态，用袖带测定血压通常不太精确，动脉插管可更加准确和可重复地测量动脉压。这些监测对重症病人给以大量液体、强力血管收缩药物和正性肌力药物治疗提供了便利。尽管休克病人和轻度血容量不足的病人可给予快速液体替代治疗，但中至重度休克的病人常需放置右心导管以提供诊断性的血流动力学评估。另外，由于Sepsis血流动力学变化迅速，在判断充盈压和心输出量时无创监测常不准确，因而肺动脉导管对于监测治疗反应很重要。Sepsis血流动力学支持的治疗类型可分为以下三种：扩容、升压治疗、正性肌力药物治疗。液体治疗由于感染性休克常伴有发热、静脉扩张、弥漫性毛细血管渗出，大多数Sepsis病人前负荷不足，因而液体复苏是Sepsis低血压的最好的初期治疗。伴有临床意义的贫血病人可能需要输血以改善氧供。升压治疗如果单纯液体治疗不能维持足够的动脉血压和器官灌注，应给予血管加压药物治疗。可用血管加压药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和苯肾上腺素。正性肌力药物治疗经过充分的液体复苏，大多数病人表现为高血流动力学，然而，根据射血分数判断，心肌收缩功能常损害。一些病人，尤其是原来就有心肌功能不全的病人心输出量下降，可能需要正性肌力药物治疗如：多巴胺、多巴酚丁胺和肾上腺素。Sepsis病人为高代谢状态可能需要高水平的氧输送来维持氧化代谢。一些有组织灌注不足证据的病人可能从给予正性肌力药物治疗增加心输出量而获益。不过常规给予正性肌力药物以达到预先制定的标准并未显示有效。Sepsis血流动力学支持的实用指南的目标和结构这些实用参数是由SCCM美国危重症医学会召集的治疗小组提出的旨在为医务人员对Sepsis和感染性休克血流动力学支持提供帮助。这些指南适用于成年病人，不能包含所有临床情况。不过，他们是对Sepsis血流动力学支持知识的归纳，也对优化治疗和评估疗效的指南补充了特殊治疗建议。信息和建议以专家已得到的科学数据、临床调查和结果研究的总结为依据。当数据不可用或范围太小，则考虑已发表的专家观点并在专家内进行大范围的讨论以达成一致意见。所引用的人类研究结果根据循证医学指南注明科学支持的程度（见表1）。所有参考文献由会议参加者分级，差异由小组讨论统一意见。建议的程度根据循证医学指南修正稿来分级。关于应用循证医学的注解在本文中很有用。循证医学的方法强调对临床文献进行有组织的严格的检查。然而这种方法严重依赖于随机，双盲的临床试验，在一些临床实践中实施极为困难。感染性休克是其中之一。从理论上来说Sepsis病人需要血流动力学支持程度不一。另外，他们可伴有不同种类和严重程度的基础疾病。在严格定义的这类病人中进行实验富有挑战性但最糟糕的是常不可行。毫无疑问，目前还很少有Sepsis血流动力学支持的大样本的随机、对照研究。不过，尽管在某些领域随机临床实验受限制，本文的目的还是根据目前现有的有用信息，为从业者在Sepsis血流动力学支持的治疗中形成一个指南。我们已经发现采用一定程度上可疑的结果时循证医学的框架是很有效的；有些文章缺少有力的证据，且获取这些证据是困难的。在考虑完补液、血管加压治疗、正性肌力药物治疗后，还讨论了Sepsis病人血流动力学支持的实验治疗。Sepsis病人血流动力学支持目标和终点概述：休克代表循环系统衰竭，不能维持组织的氧和营养的输送，引起细胞继而器官功能不全。因而，休克的血流动力学的最终目标是重建有效的组织灌注和恢复正常的细胞代谢。低血容量性休克、心源性休克和心外梗阻性休克，低血压是由心输出量下降所致，进而组织无氧代谢。感染性休克，最典型的分布性休克与他们不同并更加复杂。在Sepsis病人，组织低灌注不仅是由低血压所致的灌注压下降所致，而且与异常分流有关而心输出量正常或增高。因而，Sepsis的血流动力学支持需要同时考虑全身和局部的灌注。Sepsis血流动力学实践的复杂性使治疗目标的确定比其它类型的休克困难，其它休克最显著的病理过程是全身低灌注。例如，心源性休克，尽管不同脏器的低灌注程度不同，但治疗的目标是增加心输出量。局部灌注的指标与全身灌注的指标有很好的相关性，两者均可用于监测治疗的效果。在Sepsis，心输出量正常而分布异常也可损害组织灌注；在脏器内，由于阻力血管张力异常和营养微血管的开放引起的分布异常加剧了器官功能不全。Sepsis的炎性介质扰乱细胞代谢更加剧了复杂性，导致即使灌注充足，而氧和营养的利用不充分。血流动力学治疗也不能完全纠正这些异常。Sepsis病理生理的复杂性引起了一些疑惑和很多争论。不过还是可能建立一个Sepsis血流动力学支持的基本步骤，理解这些基本原则要比具体的方法更重要，因为具体方法会随着我们对Sepsis的认识而发展。例如，尽管就某一参数在Septic病人中反映治疗效果最精确存在争论，但显然治疗效果应该通过监测综合参数来评估。同样，尽管以什么为最终目标仍存在争论，但临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果是毫无疑问的。尽管随着我们对Sepsis发病机理的理解逐步增多，对Sepsis治疗会逐步发展，但这些治疗总要达到特定的可确定的目标的观点始终是一个基本原则。全身灌注指标床边临床评估为全身灌注提供了极好的指标。感染性休克以低血压为特征，在成人通常意味着平均动脉压小于60mmHg，MAP比收缩压更可靠，因为它能更好地反映器官灌注压。然而在解释特定的动脉血压水平时应考虑长期的血压水平：有严重高血压的患者，当他们的MAP下降40mmhg即出现相对性低血压，尽管此时MAP仍在60mmHg以上。低血压常伴随着心动过速。灌注不足的表现包括少尿，意识淡漠，毛细血管再充盈时间延长，皮肤温度下降。然而，在解释Sepsis这些征象时还应注意，即使在Sepsis没有全身灌注不足表现时仍可出现器官功能不全。在大多数类型的休克，血乳酸水平升高反应了低血压导致的无氧代谢，但解释Sepsis病人血乳酸水平并不常常这么简单。一些动物研究发现Sepsis模型高能磷酸键浓度正常，而另一些则不是。差异可能与Sepsis模型的严重程度有关，即使能维持全身氧输送和细胞氧合，重症Sepsis仍存在着ATP耗竭的情况。一些研究发现增加全身或局部氧输送并不能改变Sepsis病人升高的血乳酸水平。乳酸酸中毒时，测定Sepsis患者组织PO2并未能证实组织缺氧。一些研究认为，乳酸浓度升高是由于细胞代谢的改变而不是Sepsis时全身低灌注所致。糖酵解增强、丙酮酸增多、肝脏清除能力下降可能是乳酸升高的原因。不过，尽管严格意义上说乳酸水平不能代表组织缺氧程度，但在感染性休克病人乳酸水平有预后价值的观点已经确立。乳酸浓度变化的趋势比单一测定值更有意义。同样乳酸浓度也是比氧供参数更好的判断预后指标。混合静脉血氧合血红蛋白水平是反应氧输送和氧耗平衡的一项指标。混合静脉血氧含量可以通过放置右心导管至肺动脉采血检测：还可以通过右心导管血氧计持续监测混合静脉血氧含量。混合静脉血氧含量取决于心输出量、氧耗、血红蛋白含量、动脉血氧饱和度。在氧需稳定的病人，没有缺氧和贫血的情况下，混合静脉氧含量下降反应了心输出量下降。重症病人通常混合静脉血氧含量是70%。然而在Sepsis病人，混合静脉氧含量可由于血流分布异常而升高。尽管小于65%常表示灌注不足，但利用混合静脉血氧含量作为全身灌注的指标指导感染性休克治疗的价值并未最终得到证明。局部灌注的指标临床上通过评价器官功能指标来评定局部灌注是否充分。这些指标包括心肌缺血的证据，以尿少、血尿素氮、肌酐升高为表现的肾功能不全，以意识障碍为表现的中枢神经系统功能不全。肝实质的损害常以血清转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素增高及白蛋白、凝血因子浓度下降等合成功能不全为主要表现。内脏低灌注以应激性溃疡、肠梗阻、吸收不良为主要表现。然而在Sepsis，除灌注不足以外，器官功能不全同样可由毒性介质引起。焦点因而集中于衡量局部灌注的方法上。由于以下原因，内脏循环已成为研究的焦点，a）肠道微循环的逆流增加了黏膜缺氧的危险，b）肠道的氧输送阈值比其它脏器要高，c）肠道缺血增加了肠渗透性。在Sepsis病人中测定肝静脉氧浓度发现有氧浓度下降，提示在这些病人当中存在肝肠氧供不足，尽管更多的全身氧供参数正常。胃张力测量法通过放置气囊测定胃黏膜内PCO2被认为是一种简单的评价肠道局部灌注的方法。通过测量PCO2和动脉碳酸氢盐浓度，并假定胃黏膜碳酸氢盐浓度与全身动脉碳酸氢盐浓度相等，可根据Henderson-Hasselbalth方程计算出胃黏膜pH（pHi）。因为在休克中常不是这样，并且远端全身代谢性酸中毒、碱中毒均能使全身碳酸氢盐发生变化，胃黏膜PCO2不会因为动脉碳酸氢盐而受到干扰，因而可能比pHi更精确。胃黏膜PCO2直接受全身动脉PCO2影响，因而，胃张力测量法的首要目的是得出胃—动脉PCO2差值，而不仅仅是作为胃粘膜缺氧的一个简单反映。尽管很复杂，胃张力测量法是重症病人最终预后一种较好的指标。但其在Sepsis和感染性休克中用来指导治疗尚未得到证实。一项研究发现对入住ICU时pHi正常的重症病人利用pHi监护指导治疗降低了死亡率。解释这项研究很复杂，因为对照组的死亡率高，且以pHi为基础的治疗并不同质，因为治疗的更改是由医生而不是由规则决定。另外，这项实验的结果可以用于感染性休克治疗的程度尚不肯定。胃张力测量法认为是反映内脏循环的局部灌注指标，然而，更加随机化的，对照实验，且可重复的治疗方案仍有必要进