成人溃疡性结肠炎

成人溃疡性结肠炎临床治疗指南一、成人溃疡性结肠炎的治疗原则•诱导缓解期并维持缓解期•提高生存质量。二、成人溃疡性结肠炎的几个相关定义1.远端：定义为肛门到结肠脾曲，即灌肠治疗可以达到的部位。2.广泛：病变超过结肠脾曲。也就是灌肠治疗不可能达到的部位。3.轻型：大便次数4次／日。有或无血便，无全身中毒症状。ESR正常。4.中型：大便次数4次／日，全身中毒症状轻微。5.重型：血便6次／日，全身中毒症状明显，包括发热、心动动过速、贫血、ESR升高。6.暴发型：大便次数10次／日，持续出血，中毒症状明显，腹痛，腹胀，有输血指征，腹平片显示结肠充气。三、轻一中型的远端结肠炎的治疗包括口服氨基水杨酸（aminosalicylates）、局部5一氨基水杨酸（5-ASA）如美沙托嗪（mesalamine，）或局部激素治疗其中局部5-ASA治疗优于其它方法，口服氨基水杨酸与局部氨基水杨酸联合优于其单独直用。对于口服氨基水杨酸或局部激素治疗无效的患者，局部采用5-ASA治疗仍然有效对于上述治疗方法均无效的患者，可采用泼尼松40～60mg／日治疗。需要说明的问题：•1.荟萃分析表明局部采用5-ASA（美沙拉嗪）治疗较口服氨基水杨酸有效。2.常用的治疗方法包括柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine。SASP）每口4～6g，分4次口服；美沙拉嗪每日2～4.8g。分3次口服；巴柳氮（balsalazide，新型5-ASA前药，载体部分为4一氨基苯甲酰基一丙氨酸，消除了SASP的磺胺药副作用）每日6、75g，分3次门服治疗；奥沙托嗪（olsalazine.5-ASA二聚体）每日1.5～3g，分次口服治疗，但其疗效尚未最后确定上述药物治疗2～4周对40％～80％的患者有效。3.需要说明的问题：•3.使用SASP时，须注意其代谢产物磺胺吡啶（sul—fapyridine）的副反应，常见的有恶心、呕吐、食欲不振、头痛等，少见的严重副反应包括过敏反J立、胰腺炎、肝脏毒性、药物相关性结缔组织病、骨髓抑制、肾毒性、问质性肾炎、溶血性贫血以及精子计数和运动异常等。若干被认为源自磺胺组分的过敏反应亦可见于新型的氨基水杨酸制剂。•4.80％的患者不能耐受SASP而可以耐受美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮。需要说明的问题：•5.对轻一中型的远端结肠炎治疗有效的方案包括；美沙拉嗪栓剂500mg，2／日；美沙拉嗪灌肠剂（enema）l～4g治疗脾曲以下的结肠炎；氢化可的松灌肠剂100mg或10％的氢化可的松泡沫剂（foam）治疗脾曲以下的结肠炎。美沙拉嗪灌肠剂4g远远优于可的松灌肠剂；美沙拉嗪灌肠剂lg同标准的4g疗效相同；布地萘德（budesonide，新型皮质类固醇激素，与激素受体结合能力强，肝脏首过作用增加）灌肠剂2g同标准的氢化可的松制剂疗效相同，但由于肝脏首过作用增加。副作用少需要说明的问题：•6.局部治疗所需剂量及诱导缓解时间通常少于口服药物治疗。7.栓剂治疗范围为10cm，泡沫剂治疗范围为l5～20cm，灌肠剂可达结肠脾曲8.对某些患者联用美沙拉嗪2.4g／日，口服和美沙拉嗪灌肠剂4g／口可达到最佳治疗效果。四、轻一中型的远端结肠炎缓解期的维持治疗•局部美沙拉嗪栓剂或灌肠剂1次／3日、口服SASP、美沙托嗪或巴柳氮对维持缓解期有效。口服和局部美沙拉嗪联合用较单独立用有效，•而局部激素治疗包括布地萘德无效。需要说明的问题：•1.美沙拉嗪栓剂500mg，1次／日或2次／日对维持缓解期有效，剂量效应关系明显，2次／日仅有10％的患者在治疗1年后复发，1次／日则有36％的患者复发。美沙拉嗪灌肠剂2～4g／日，78％患者有效；2～4g／隔日，72％患者有效；2—4g／3日。65％患者有效。2.SASP2g／日、奥沙拉嗪1g／日、巴柳氮3～6g／日、eu—dragit—s（一种聚甲基丙烯酸脂控释材料，可准确控制5-ASA释放的位点）包被的美沙拉嗪3,2／日，上述药物及剂量口服治疗对维持缓解期有效。3.美沙拉嗪1.6g／日口服联合美沙拉嗪4g每周2次灌肠维持治疗效果优于单独口服美沙拉嗪。五、轻一中型的广泛性结肠炎活动期的治疗•患者可口服SASP4～6g／日或5-ASA4,8g／日。•对于治疗无效的患者，采用口服激素治疗。•如依然无效，可以6一MP或硫唑嘌呤治疗。需要说明的问题：•1.SASP作为一线药物每口4—6g，口服4周可使80％的患者症状得到改善，其优势在于价格便宜。2.如患者不能耐受SASP或对其某些潜在的副作用比较在意，采用新型5-ASA制剂治疗有效，5-ASA至少每日2g才能达到治疗效果，最高剂量可达4.8g／日。3.烟碱贴剂每日15～25mg时轻至中度的UC有效。但疗效低于传统的氨基水杨酸制剂，有吸烟史的患者较从不吸烟的患者有效率低，15mg烟碱贴剂对维持缓解期无效。需要说明的问题：•4.采用口服泼尼松着，40～60mg／日有效，量效关系明显，60mg／日优于40mg／口。减量原则：临床症状明显改善后，每周减量5～10mg直至20mg／13，然后每周减量2.5mg。5.硫唑嘌呤每日1.5～2.5mg／kg对激素治疗无效患者有效，但该药起效慢，需要3～6个月的治疗才能达到最佳疗效。六、轻一中型的广泛的结肠炎缓解期的治疗•口服SASP、奥沙拉嗪、美沙拉嗪或巴柳氮治疗可有效维持缓解期，原则上不用激素治疗：6-MP或硫唑嘌呤可用于上述无效的患者。需要说明的问题：•1.SASP2～4g／口口服治疗有效，呈现剂量依赖性。每日4g对预防复发最有效，但有1／4的患者不能耐受。2.由于新5-ASA制剂（美沙拉嗪）副作用小，每日4g疗效优于SASP，但价格昂贵。推荐长期维持治疗，但轻度初发病例或病情容易控制的复发病例除外。3.硫唑嘌呤与安慰剂相比，l2个月后复发率由59％降低为36％。一项包括621例1BD患者的3O年回顾性调查表明，硫唑嘌呤具有很好的耐受性，而且不增加癌变率及死亡率。七、重型结肠炎患者的治疗•需静脉激素治疗，如7～10天无效，应采用手术或环孢素（cycloporine）治疗；缓解期推荐用6-MP维持治疗。需要说明的问题：•1.如果患者在前1个月已经接受激素治疗，静脉给予300mg氢化可的松或60mg甲基强地松龙：如果患者最近没有接受激素治疗，可静脉ATCH治疗。需要注意的是，加大激素剂量并不增加疗效，反而增加副反应。2.使用激素的同时给予抗生素如万古霉素、灭滴灵、环丙沙星并不增加疗效。需要说明的问题：•3.胃肠道外营养（TPN）作为UC患者主要疗法并无益处，甚至由于剥夺了短链脂肪酸对肠道细胞的代谢与修复作用而造成损害对于营养缺乏的患者可以使用TPN作为辅助治疗。4.尚无研究证实口服氨基水杨酸制剂或局部治疗有效。因此对于禁食的患者不必使用，但如果患者能够进食并且可以耐受氨基水杨酸制剂则可使用。5.对大剂量免疫抑制剂治疗无效的患者，应考虑CMV感染的可能。需要说明的问题：•6.经7～l0天治疗无效者，应实施手术或环孢素（cyclo—porine）治疗。静脉给予4mg／kg·d环孢素，对82％的激素治疗无效的患者有效，可避免手术，静脉给予环孢素2mg／kg·d同样有效。7.环孢素与硫唑嘌呤或6一MP联用可以降低复发时结肠炎的严重程度。非随机对照研究表明，在使用环孢素的同时给予硫唑嘌呤或6-MP，随访3.6年后，76％的患者避免了静脉激素或手术治疗，而对照组仅为23％。八、暴发型结肠炎或中毒性巨结肠的治疗•暴发型结肠炎或中毒性巨结肠除避免使用抗胆碱药物和麻醉药，•患者须禁食，•治疗方案基本同重型结肠炎患者，但在激素治疗几天无效后，必须决定下一步的手术或环孢素治疗方案•对于小肠梗阻的患者应放置小肠减压管。巨结肠经72小时治疗无效时，应实施手术治疗。是否使用广谱抗生素通常根据医师经验而定。九、成人溃疡性结肠炎的手术治疗指征包括：①穿孔、癌变以及大出血：②严重的肠炎或中毒性巨结肠治疗无效；③症状虽然不严重，但患者对一些症状或治疗的副作用不能忍受。十、成人溃疡性结肠炎癌变监测•确诊溃疡性结肠炎8～10年后，应每年或每两年进行结肠镜检查，并同时多点活检。手术切除的指征为不典型增生。