无创通气的应用

无创正压通气的临床应用前言•无创通气与有创通气最根本的区别在于人—机连接方式，前者无需建立人工气道，后者建立人工气道。•广义的无创通气包括：无创正压通气、体外负压通气、高频通气、胸壁震荡通气、体外膈肌起搏等。•而近十几年所说的无创通气主要是指无创正压通气(NIPPV)，是以经鼻或口鼻面罩实现人—机连接，从而达到机械通气的目的，此技术被认为是近十年来机械通气领域的重要进展，是目前治疗急性呼吸衰竭的首选方法。无创通气的历史1、躯体负压呼吸机的时代•最早的无创通气是1838年躯体负压呼吸机，一种负压箱式呼吸机。•1928年，波士顿医生PhilipDrinker发明了第一台电动躯体负压呼吸机，当时被称作为“铁肺”。•20世纪30--60年代躯体负压呼吸机发挥了重要的作用，但存在着很多难以克服的弱点。（无法解决气道护理的，气道分泌物多排除，气管切开等）无创通气的历史2、有创正压通气的普及•1960年以前，有创正压通气主要用于麻醉方面。•1952年丹麦的首都哥本哈根出现脊韵灰质炎大流行，用麻醉机代替躯体负压呼吸机治疗，明显降低临床死亡率。此后，有创机械通气被广泛应用，成为重症呼吸衰竭患者的标准性治疗手段。无创通气的历史3、无创正压通气的出现，无创通气得到复兴•有创机械通气多限于病情危重的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的者。•部分患者存在需机械通气但因有创机械通气的特有人机连接方式得不到应有的治疗。如：疾病早中期尚不能接受建立人工气道时；神经肌肉疾病、COPD等所致的慢性呼吸衰竭。•睡眠医学的发展，治疗OSAS，有创机械通气无法发挥其有效作用。无创通气的历史4、20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan教授首次报道了CPAP成功治疗OSAS被认为是无创通气复兴的标志。•BiPAP呼吸机应用日趋广泛，适应症扩展到目前的各种原因所致的早中期急慢性呼吸衰竭、神经肌肉及营养不良所致的呼吸肌无力等。•至此，无创正压通气(NIPPV)成为近几年呼吸内科在临床上最受关注的治疗方法之一。无创通气的历史•回顾机械通气的历史，其过程是从有创到无创(体外负压箱式呼吸机)再回到有刨，最终进入有创与无创(N1PPV)共存的时代。有创与无创通气各有其不同的适应证，二者的关系是互补的而不是对立的，因此也不存在孰优孰劣的问题。应用指征文献报道NIPPV应用于多种疾病引起的呼吸衰竭。主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗。•慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作•І型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征)•手术后呼吸衰竭•神经肌肉疾病应用指征•辅助脱机(序贯撤机)或拔管后的呼吸衰竭加重•哮喘•肥胖低通气综合征•胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍•睡眠呼吸暂停综合征•呼吸康复治疗（重症COPD稳定期）绝对禁忌证(1)心跳呼吸停止(2)自主呼吸微弱、昏迷(3)误吸可能性高(4)合并其它器官功能衰竭(血流动力学不稳定、消化道大出血／穿孔、严重脑部疾病等)(5)面部创伤／术后／畸形(6)不合作相对禁忌证①气道分泌物多≥痰障碍②严重感染③极度紧张④严重低氧血症(PaO₂45mmHg／严重酸中毒(pH≤7．20)相对禁忌证⑤近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者)⑥严重肥胖⑦上气道机械性阻塞。以上有待进一步探讨。在有比较好的监护条件和经验丰富的单位，在严密观察的前提下，可以作为探索性应用于有相对禁忌证的患者。无创性正压通气（NIPPV）在COPD加重期的选用标准（至少符合其中2项）1.中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动2.中至重度酸中毒（PH7.30~7.35)和高碳酸血症(PaCO245~60mmHg)3.呼吸频率25次/min无创性正压通气在COPD加重期的排除标准(符合下列条件之一)1．呼吸抑制或停止2．心血管系统功能不稳定(低血压.心律失常.心肌梗死)3．嗜睡，神志障碍及不合作者４．易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）无创性正压通气在COPD加重期的排除标准（符合下列条件之一）５．痰液粘稠或有大量气道分泌物6.近期曾行面部或胃食道手术７．极度肥胖８．严重的胃肠胀气稳定期COPD患者长期应用指征1、有疲劳、嗜睡、呼吸困难等症状2、气体交换障碍PaC02≥55mmHg或50mmHgPaC02≤54mmHg伴Sa0288％且持续时间10％总监测时间(无论吸氧与否)3、其他治疗效果不佳最大量支气管扩张剂和／或激素、氧疗4、合并中重度OSAOSAHS正压通气适应证(1)OSAHS，特别是AHI在20次几以上者(2)严重打鼾(3)白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗(4)OSAHS合并慢性阻塞性肺病(COPD)者，即“重叠综合征”(5)OSAHS合并夜间哮喘。OSAHS慎用正压通气（1）胸部x线或CT检查发现肺大疱（2）气胸或纵隔气肿（3）血压明显降低(血压低于90／60mmHg)，或休克时（4）急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者（5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气（6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时开展NIPPV的基础条件1．人员培训：掌握使用的适应证、工作程序、监测疗效判断以及不良反应的防治等。2．合适的工作地点：开始应用需有专人负责治疗和监护。病情改善后，可以无人监护。在昔通病房治疗，必须对医护人员进行规范的培训。3．改善设备：采用的连接方法对疗效有一定的影响，争取逐步完善设备。4．认识NIPPV与有创通气的区别，具有监护和紧急插管的条件，当治疗失败后，改为插管人工通气，以免延误治疗的时机。呼吸机的选择•理论上讲，用于有创正压通气的呼吸机均可用于NIPPV。•常规的呼吸机漏气的补偿能力差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。•目前有不少专用于NIPPV的呼吸机。其设计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适合于NIPPV。其缺点是监护和报警系统不够完善，但在近年来这方面的功能有所改进。其价格较低廉，使用筒便和体积小，容易搬动，逐渐成为最常用于NIPPV的呼吸机。NIPPV的通气模式•可用于有创正压通气的所有模式均可用于NIPPV，发挥自主呼吸功能是NIPPV的—个发展方向。目前尚没有严格的研究论证哪一种通气模式特别适合。•由于NIPPV通常为辅助通气，选用辅助通气模式，以提高人机协调性和患者的舒适性。•目前最常用的模式是PSV，并根据具体情况加用适当PEEP。NIPPV的通气模式•近期亦有试用一些新的通气模式NIPPV模式治疗。主要的目的是保留PSV的良好同步性的同时，增加通气量的保证。这些通气模式包括有压力调控容量转换(PRVC)和压力增强通气(PAV)。•另一种新的辅助通气模式：按比例辅助通气(ProportionalAssistedVentilation)，亦很受重视，但是目前尚缺乏系统的临床研究资料。NIPPV的通气模式•PSV除有定压型模式的优点外，尚有比较完善的自主呼吸特点。•①压力为方波，不存在屏气时间，压力和气流量在肺内分布更均匀。•②自主呼，段作用于整个呼吸周期．提高胸腔负压，显著降低平均气道压。•③吸气的触发、维持、吸呼气的转换由自主呼吸决定，故有良好的人机配合。NIPPV的通气模式(2)BiPAP有不同通气模式，满足从指令到间歇指令和自主呼吸的不同需安；不仅允许自主呼吸间断出现，也允许在两个压力水平下持续存在，从而克服了传统机械通气时，自主呼吸和控制通气不能并存的特点，提高人机配合程度，避免人机对抗。可取代传统的定压辅助／控制通气和间歇指令通气。NIPPV的常用通气参数按照病人的具体情况来调节。辅助通气的压力必须从低水平开始。通常吸气相压力从4--8cmH20、呼气相压力从2--3cmH20开始，经过5～20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。NIPPV的常用通气参数•潮气量7--15ml／Kg•呼吸频率16--30次／分•吸气流量递减型，足够可变，峰值•吸气时间0．8～1．2秒•吸气压力10—25cmH20•呼气压力(PEEP)3—5cmH20NIPPV治疗COPD呼衰急性加重•COPD由于存在气道阻力增加，通气量不足，通气—血流比异常，呼吸肌力量下降等情况，在选择NIPPV的方式时，应以BiPAP模式为主。以使用S／T模式为最佳，部分重叠综合症患者，经济条件不允许时，可考虑使用CPAP呼吸机，工作参数的设定应考虑以夜间治疗OSAS为主。NIPPV治疗COPD呼衰急性加重•在压力的调节方面，使压力既不过低，能达到治疗作用，又不可过高，而使患者产生不适，影响带机的依从性。•在患者处于病变的急性发作期时，其病理生理不同于缓解期，稳定通气应是主要解决的问题，此时的治疗压力应高于缓解期水平，即初始吸气压的选择应达到有效通气，缓解呼吸肌疲劳或无力的目的，要达到此目的初始吸气压应在12—14cmH20，并在较短的时间里升至16～25cmH20。患者病情稳定好转后，可逐渐下调吸气压，将血气维持在缓解期水平的状态，间断脱机。CPAP治疗OSAHS•压力的调定：设定合适的CPAP压力水平是保证疗效的关键。理想的压力水平是指能够防止在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平，同时这一压力值还能消除打鼾，并保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正常水平(90％)，并能为患者所接受。•如用AutoCPAP压力调定，选择90％-95％可信限的压力水平。CPAP治疗OSAHS①初始压力的设定：可以从较低的压力开始，如4-6cmH20，多数患者可以耐受。②CPAP压力的调定／临床观察有鼾声或呼吸不规律，或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将CPAP压力上调O．5-1．OcmH20；鼾声或呼吸暂停消失，血氧饱和度平稳后，保持CPAP压力或下调O．5-1．OcmH20,观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力。有条件的单位可应用自动调定压力的CPAP(AutoCPAP)进行压力调定。人机界面的连接•NIPPV与有创机械通气最大的不同点在于人—机连接方式不同，以鼻或口鼻面罩连接人—机，影响因素多，稳定性相对较差，如面罩是否合适，鼻腔是否通气，是否有牙，口腔的支撑力，头带固定的松紧度等均影响疗效。•在老年或无牙的患者口腔支撑能力较差，则主张用口鼻面罩。头带的松紧度对疗效及患者的耐受性亦起到重要的作用，应尽可能调整其舒适性，提高耐受性，同时使面罩与患者面部连接紧密，而不出现漏气。注意方面1.病人的教育：与插管通气不同，需要病人的合作和强调病人的舒适感，所以要向病人讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复)以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下(如：咳嗽、吐痰或呕吐时)患者能够迅速拆除连接，提高安全性依从性。2.试用和适应连接方法：通常轻症的患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器，比较严重的呼吸衰竭者多数需要面罩通气。在吸氧状态下将面罩或接口器连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道。千万不能将呼吸机管道与接口器连接后再接到病人，使病人在连接过程中由于漏气而感到明显的不适。注意方面3．辅助通气的适应和调节：辅助通气必须从持续气道内正压(CPAP)或低压力水平开始。通常吸气相压力从4～8cmH20、呼气相压力从2—3cmH20开始，经过5—20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。4．密切监测：通过密切的综合临床监测，判断疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，是提高病人的耐受性和疗效的重要因素。NIPPV的参考工作程序1.合适的监护条件2.病人取坐位或卧位(头高30度以上)3.选择合适的连接器(面罩或接口器等)4.选择呼吸机5.配带头带(鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高)NIPPV的参考工作程序6．开动和连接呼吸机7．开始用低的压力(容量)，用自主触发(有后备频率)的模式。8按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(至10-20cmH20)或潮气量(至达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步为目标)9．注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SaO₂90％。NIPPV的参考工作程序10.检查漏气，必要时