无痛分娩的研究2

无痛分娩的研究武汉太医堂中医院韩少军绪论•分娩镇痛现在比以往更安全了•麻醉有关的产妇死亡率1979-1981年4.3/1,000,000•1988-1990年1.7/1,000,000•区域阻滞麻醉的增加对产妇死亡率减少起到了部分作用绪论•近年国外对无痛分娩的看法已基本转变，并趋于一致，其观点是：•1.因分娩疼痛可促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子宫的有效节律性、对称性和极性宫缩。因此，对分娩不采取任何镇痛措施，同样会使产程延长。•2.如果在分娩早期采取镇痛措施，可收到下列两方面的预期效果。•A,第一产程中，（1）如果麻醉阻滞平面控制不超过T10,(2)维持有效的血液循环，（3）不存在胎位、胎先露异常因素，活跃期子宫收缩和产程就不受明显的影响。•B,第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药的浓度，保留腹壁、盆底肌肉张力及其收缩力，或停用15—30分钟，就防止麻醉引起的第二产程延长，同时降低了中位产钳的使用率。理想的分娩镇痛必需具备下列特征：•对母婴影响小；•易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求；•避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；•产妇清醒，可参与生产过程；•必要时可满足手术的需要。分娩镇痛的特殊性•分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶。•新生儿在一段时间内即将离开母体，势必决定了镇痛所使用的药物不能在体内滞留时间过长，以免产生新生儿呼吸循环抑制.•应尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩的抑制以及对胎盘血流和胎儿的影响，以免延长产程、危及胎儿。•分娩镇痛还应不改变产妇的意识，使其在产程中更好的配合；必要时还可满足手术需要（如硬膜外置管）。分娩痛的产生机制•第一产程：T10-L1脊髓后角---大脑中央后回•第二产程：来自阴道和会阴疼痛，传入S2-4----传至中央后回•第三产程：•子宫体的交感神经来自T11-12和L1，运动神经来自T5-10，宫颈、阴道和会阴的运动和感觉神经均来自S2、3、4。目前常用的分娩镇痛的方法•经皮神经电刺激（TENS）•吸入镇痛•全身使用阿片类药物•局部镇痛•椎管内分娩镇痛目前常用的分娩镇痛的方法•经皮神经电刺激（TENS）•吸入镇痛•全身使用阿片类药物•局部镇痛•椎管内分娩镇痛刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角或中枢下行性的抑制系统，其确切的镇痛机制尚不清楚，可能与突触前和突触后抑制有关。纳洛酮不能阻断高频TENS的作用，因此内阿片肽在TENS中的作用也不清楚。TENS电极一般放置于背部T10-L1，刺激频率和强度逐渐调节至取得最大镇痛效果。TENS可推迟对其它镇痛措施的使用时间。目前常用的分娩镇痛的方法•经皮神经电刺激（TENS）•吸入镇痛•全身使用阿片类药物•局部镇痛•椎管内分娩镇痛笑气（N2O）是目前使用最广的吸入性镇痛药物50%N2O-50%O2的混合气体优点：作用时间短，近期副作用少缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%者疼痛轻微缓解，1/3无效目前常用的分娩镇痛的方法•经皮神经电刺激（TENS）•吸入镇痛•全身使用阿片类药物•局部镇痛•椎管内分娩镇痛阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用副作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制也有报道认为分娩痛对阿片类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静和放松的作用，痛强度并不减轻局部镇痛目前常用的分娩镇痛的方法•椎管内分娩镇痛优点•镇痛效果确切；•无误吸的危险；•可以消除分娩痛反射对机体的影响；•低浓度局麻药可以阻断伤害性感觉纤维，而不影响运动纤维；•并发症少，对母婴无明显影响；•对产程无明显影响；•必要时可用于剖宫产时的麻醉；•产妇清醒，可参与分娩过程。椎管内分娩镇痛给药方式连续硬膜外镇痛（continuousinfusionepiduralanalgesia,CIEA）病人自控硬膜外镇痛（patient-controlledepiduralanalgesia,PCEA）腰麻-硬膜外联合用药（Combinedspinalepidural,CSE）采用微导管的连续腰麻镇痛（Continuoussubarachnoidanalgesia,CSA）可行走的硬膜外镇痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）骶管阻滞椎管内分娩镇痛•常使用局麻药结合阿片类药持续注入硬膜外进行分娩镇痛•持续注入与间断推注相比能提供更满意的镇痛水平•持续硬膜外注入比间断推注并没有显现出产妇更好的满意度。•接受持续硬膜外注入的大多数产妇布比卡因的用量比间断推注要大•持续硬膜外输注并不是维持硬膜外分娩镇痛的理想方法病人自控硬膜外镇痛（PCEA）•和持续注入或间断推注技术相比，PCEA很少有麻醉医师干涉•运动阻滞轻•获得更广泛的药物扩散范围（泵控的一次性推注获得的注射压力使得药物从多孔导管流出，而持续输注时药物几乎只从最近端的孔流出）•较浅的麻醉也减少了产妇低血压的发生率•局麻药的总量减少理论上的危险•麻醉平面过高或由自己过度按压，家庭成员帮助按压用药引起的药物过量•硬膜外导管误入蛛网膜下腔•分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数•但是硬膜外芬太尼与长期（4年）生长发育没有关联•一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺乳能力•对新生儿呼吸抑制（产妇接受芬太尼（达到400μg）的新生儿呼吸参数与未接受者相类似）不足•从放置硬膜外导管到病人感觉到舒适的时间是可变的，可能需要30分钟•低血压•镇痛不足（15%-20%）•运动神经阻滞（即使很低浓度的局麻药）。CSE技术•镇痛起效快（3-5分钟）•很小的血压变化•保持运动功能•没有增加硬膜穿刺后头痛的发生率•加2.5mg布比卡因到芬太尼或苏芬太尼并不加速阻滞的起效时间，但延长持续镇痛时间CSE技术•Clarke等在1994年就报告了蛛网膜下腔注射阿片后因子宫张力亢进引起胎儿心动过缓•一种理论认为子宫张力增加是疼痛缓解后与产妇儿茶酚胺快速下降有关，随着循环肾上腺素能β作用减少，α作用增加致子宫收缩•如果子宫张力亢进发生，可用博利康尼皮下注射或静脉内用硝酸甘油治疗可行走的硬膜外镇痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）•一些研究已提出，可行走或直立位可缩短第一产程，减轻产痛，减少催产素、麻醉药用量，改善新生儿Apgar评分和提高产妇满意度•疼痛一旦缓解，大多数都要安静或睡眠•用一种技术产生最小的运动阻滞将会改善产妇的满意度•使用硬膜外或CSE阻滞都能达到这个目的可行走的硬膜外镇痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）•优点：产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少大小便、导尿等护理工作。•缺点：产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。破膜后的产妇还易发生脐带脱垂。安全预防措施•在硬膜外或CSE诱导之后要监测产妇血压和胎儿心率30-60分钟，此后间断监测•由于蛛网膜下腔和硬膜外小量的局麻药可产生程度不等的运动不，需产妇完成屈膝或脚在凳子上踏上踏下动作来评价运动功能•在所有时间病人都需要陪护•胎儿心率和产妇血压至少每30分钟测量一次椎管内阻滞分娩镇痛的副作用•骚痒•恶心、呕吐•呼吸抑制•尿潴留•血压变化•局麻药加用肾上腺素问题椎管内镇痛的不良反应•硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重的、持续的、和威胁生命的并发症比较少见。常见不良反应表现在对产程的影响、对胎盘血供的影响、对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。•膜外镇痛对子宫收缩和产程的影响由于用药种类、药物浓度以及用药时间的不同，椎管内分娩镇痛对宫缩的影响个不相同。一般局麻药浓度越低、用药时间不要过早，镇痛过程中辅以一定量的催产素，都可以减轻宫缩抑制作用。•硬膜外镇痛对胎盘血流的影响低血压是局部镇痛包括硬膜外镇痛、蛛网膜下镇痛或联合镇痛公认的不良反应，也是引起影响胎盘血流的主要因素。但在局麻药浓度降低至一定程度（即常规浓度）时，对血液动力学的影响并不明显。但对胎盘血流的影响有时并不和血压相平行，甚至在低血压未出现的情况下，硬膜外镇痛便可影响子宫血流的重新分布。胎盘血供可以通过胎儿心率监测、脐静脉血气监测和Apgar评分间接反映。•对胎心的影响硬膜外分娩镇痛时，可以出现胎心率加快或减慢。引起胎心率改变的可能因素很多，芬太尼等麻醉性镇痛药对心率的抑制作用是一个因素，芬太尼引起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另一个因素。相应对策•降低局麻药的浓度•积极使用催产素多项报道证明催产素可缩短第二产程、增加自然分娩率•积极的产程管理积极的产程管理可明显降低剖宫产率和器械助产率，其管理措施包括：频繁的宫颈检查，早期破膜，催产素的使用以及对难产严格的诊断标准。适应症•除了产科禁忌症和硬膜外麻醉禁忌症外，椎管内分娩镇痛无特殊禁忌症禁忌证：（麻醉方面）•中枢神经系统疾患者；•全身感染、以及穿刺部位或邻近组织有炎症者；•重症休克及未纠正的低血容量者；•败血症、凝血功能障碍、肝素化、血小板少于10万者；•脊柱外伤、畸形、过度肥胖穿刺点标志不清者；•急性心衰或冠心病发作者；•椎管内肿物和其他病变或多次重复穿刺注药者；•癔病、情绪高度紧张不合作者；•贫血（HB80g/L）、恶液质、衰弱者。产科方面•产道异常、头盆不称等选择性剖宫产者；•多胎妊娠；•潜伏期末羊水二度以上粪染者；•疤痕子宫；•产前出血未查明原因者必须做到•了解可能发生的并发症的预防和抢救措施；•操作前必须确保通常的静脉输液通路和完善的抢救设备；•应用前需取得产妇及其家属的同意，不得擅自应用；•有禁忌证时绝对不用；•实施镇痛期间必须连续监测，前15min每30s测一次血压、脉搏、呼吸，随后每5min测量一次。局部麻醉药在分娩镇痛应用的近况•布比卡因安全范围较窄（产生镇痛的剂量接近于产生心血管症状的剂量）•研究提示罗哌卡因比布比卡因心脏毒性小，运动阻滞较轻，因此，使它成为分娩镇痛的一种理想药物•左旋布比卡因等效于布比卡因，比布比卡因的心脏毒性小，在等量时左旋布比卡因比布比卡因运动阻滞轻（Browage1占34%），其他的副作用和新生儿的结果无差异•Wang等发现利多卡因衍生物——托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）是一种较布比卡因作用强，持续时间长的钠通道阻滞剂，并且有明显的感觉运动差异性阻滞特点局部麻醉药在分娩镇痛应用的近况•罗哌卡因（Ropivacaine）是一种新型长效酰胺类局麻药心脏毒性较低感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显对子宫胎盘血流无明显影响罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛对分娩方式的影响分娩方式罗哌卡因（n=199）布比卡因（n=198）自然阴道分娩11658.3%9248.9%负压吸引2627.1%3340.0%器械助产2842剖宫产2914.6%2111.2%托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）•Peter等经大鼠蛛网膜下腔给予0.5mmol托尼卡因发现其对运动功能、本体感觉及抗伤害性刺激反应的完全抑制时间分别是（9.2±1.5，11.7±2.1，17.5±2.8）分钟，明显长于等容量的布比卡因（28.8mmol）组及利多卡因(37.0mmol)组，且有明显感觉运动差异性阻滞。•托尼卡因是一种迄今合成的能产生显著感觉运动差异性阻滞的长效的局麻药，尤其适用于分娩镇痛。•目前有关托尼卡因的研究尚限于动物实验及离体膜片钳实验阶段。全身用药镇痛的研究进展•麻醉性镇痛药缺点：（1）药物可透过胎盘屏障；（2）对婴儿可引起不同程度的镇静作用；（3）对产妇的呼吸抑制作用；（4）使产妇的胃肠排空延迟。全身用药镇痛的研究进展•麻醉性镇痛药镇痛哌替啶二氢埃托啡雷米芬太尼全身用药镇痛的研究进展•吸入性麻醉药镇痛笑气（N2O）优点：①不影响宫缩，对胎儿无影响；②起效迅