早期胃癌的诊治进展[1]

早期胃癌的诊治进展早期胃癌癌细胞浸润仅局限在胃壁的粘膜层及粘膜下层，不管其浸润范围及有无淋巴结转移直径1.0cm－小胃癌直径0.5cm－微小胃癌点状胃癌1978年日本第16届消化内镜学会秋季会议早期胃癌的检出率西方国家约为10％～20％韩国约为30％日本高达45～79％中国约为7.5%普查47.1%专科重点医院18-20%综合医院5%分型隆起型（Ⅰ型）：１５％平坦型（Ⅱ型）：７５％又称胃炎型胃癌浅表隆起型（Ⅱa型）浅表糜烂型（Ⅱb型）浅表凹陷型（Ⅱc型）凹陷型（Ⅲ型）：１０％组织学分型管状腺癌粘液腺癌(印戒细胞癌)髓样癌弥散型癌临床特点1.80％无症状或非特异症状有症状者以消化不良为主要表现2.用抑酸药可缓解误导3.病灶小,不易发现诊断胃气钡双重对比造影法内镜诊断肿瘤标志物检测内镜诊断普通内镜色素内镜放大内镜超声内镜普通内镜提高活检的阳性率尤为重要隆起性病变－顶端高低不平处平坦型病变－中心、交界处凹陷型病变－结节性隆起及溃疡缘交界处活检标本数与阳性率成正比6～8块－100％色素内镜对比染色法能显示出粘膜表面的细小凹凸改变。隆起病变，能更清楚显示出表面形状。凹陷病变，能更清楚溃疡边缘粘膜的形态。平坦病变，特别是Ⅱa型早期胃癌染色价值大。染色内镜•1.对比法:•强调凸凹,强调色彩,靛胭脂为代表,•浓度0.15%-1.0%2.染色法:正常粘膜不染色,肠上皮化生可被浓染,0.05%-0.5%美兰为代表.染色内镜染色内镜•3.反应法:碘染色法,3%卢戈氏液为代表.•4.其他:双重染色.放大胃镜胃的胃腺开口部胃小凹胃粘膜微细形态改变所发生的变化和异常是放大内镜诊断的基础对微小胃癌的诊断有价值Endoscopy2004Feb;36(2):165-9超声胃镜（EUS）粘膜早期癌（m）：1、2层结构紊乱，第3层保持连续性粘膜下层早期癌（sm）：第3层不规整狭窄，但无中断浸润固有肌层（pm）：第3层中断进展期胃癌有助于发现早期胃癌有无淋巴结转移早期胃癌诊断正确率为75％～90％肿瘤标志物检测各种酶：胃蛋白酶原（PG）ßー葡萄糖醛酸酶,LDH,来源于胚胎的标志物：胎儿硫糖蛋白（FSA）胃癌单克隆抗体：MG7、S4胃蛋白酶原及亚型（PGⅠ、PGⅡ）早期胃癌血清PGⅠ、PGⅡ下降（p0.05)进展期胃癌血清PGⅠ、PGⅡ下降明显（p0.01)PGⅠ45ng/ml：诊断早期胃癌敏感性83％，特异性68％33/3033人EGCa18人(56.2%)(中国医大)IntJCancer,2005Jun20;115(3):463-9中华外科杂志，2004;22:42（24）:1505－8胎儿硫糖蛋白（FSA）胃液中检测FSA96％的胃癌中阳性胃镜肿瘤相关抗原－MG7胃肠肿瘤特异性单克隆抗体诊断早期胃癌的敏感性和特异性均很高Protemics,2005Mar;5(4):1160-6治疗手术治疗内镜治疗腹腔镜治疗免疫治疗化学治疗内镜治疗指征绝对指征内镜下肿瘤大体类型隆起性病变d≥2cm凹陷性病变d≤1cm肿瘤浸润深度：M（局限于粘膜层）组织学类型：肠型（分化型）相对指征疑有淋巴结转移拒绝外科手术的粘膜下癌有手术禁忌证内镜治疗方法内镜下粘膜切除术（EMR）高频电凝或圈套摘除剥离活检法内镜下双通道息肉样切除术（EDSP）内镜下激光治疗内镜下微波治疗内镜下局部药物或无水乙醇注射治疗内镜下光动力学疗法（PDT）EMR适应症1.粘膜层早期癌2.高分化腺癌3.20mmIIa4.10mmIIb如何判断内镜下癌肿是否切除？将切下的组织标本进行连续切片和病理组织学检查，只有在水平和垂直方向离病灶完全切除2mm以上均无癌细胞，不完全切除2mm残余切除断端有癌细胞残留DigestEndosc,1996,8:192预后1070例早期胃癌病人随访分析：淋巴结转移和老年是早期胃癌复发的独立危险因素。淋巴结转移的远近和个数与预后有明显关系。其他部位再发肿瘤发生率为5％，以肺癌和结肠癌常见，其次是食道癌、乳腺癌和残胃癌。BrJSurg,2005Feb;92(2):235-9预后－肿瘤深度早期胃癌1051例分析：粘膜内癌组织学类型和肿瘤大小与淋巴结转移不相关。粘膜下早期胃癌中组织学类型和肿瘤大小与淋巴结转移相关（p0.001)Surgery.2001;129(6):714-9早期胃癌术后的生存率五年生存率无淋巴结转移95％1-3组淋巴结转移90%3组以上80%十年生存率日本约为85％～90％其它国家稍低WorldJSurg.1998;22:859-64早期胃癌的普查自然人群普查门诊筛选高危人群随访门诊筛选我国部分医院胃镜检查指征偏紧，胃癌诊断率高，但早期胃癌发现率低强调40岁以上的男性（嗜酒者35岁）稍有上腹不适者即应胃镜检查高危人群随访是胃癌早期发现的重要途径之一癌前状态癌前病变－胃粘膜异型增生癌前状态慢性萎缩性胃炎残胃慢性胃溃疡胃息肉巨大胃粘膜肥厚病Hp感染EB病毒相关性胃癌某些皮肤病－胃癌癌前或相关疾病黑棘皮病、皮肌炎、红皮病高危人群检出率兰州军区总院随访540例高危人群：检出胃癌26例（4.8％）早期胃癌17例（65.4％）瑞金医院随访500例高危人群：检出胃癌39例（7.8％）早期胃癌19例（48.7％）齐鲁肿瘤杂志1996;3:6高发人群筛查•超微量胃液系列筛查(北医三院)早期胃癌发现率47%,5年生存率89%(12000)•胃液内源性荧光光谱筛查胃癌88.2%,早期胃癌78.9%,,进展期为90.5%•新鲜胃粘膜细胞筛查法•抗胃癌单克隆抗体AH5及免疫组化普查方法胃肠道双重对比造影－内镜－病理胃液FSA－内镜－病理胃液潜血珠法胃癌概率计算机模型筛选法