手术室外气管插管

手术室外气管插管常见问题探讨诸多临床病理情况都可能导致通气、氧合不能，及时、有效的气道管理能显著改善预后，减少病残和病死率。急诊气管插管是麻醉科医生面临的一项极具挑战性的日常工作。以下是急诊气管插管中的若干问题。1急诊气管插管的适应证基于以下几点评估可做出是否需急诊插管的决断[1]：1、气道是否通畅和/或气道保护是否存在；2、通气和/或氧合是否足够；3、预计转归是否会导致前两项的发生；4、同时要权衡插管的利弊；5、当对是否需要气管插管存在疑虑，可先行插管，待病情稳定后再拔除。需要注意的是：1、口咽、鼻咽通气道等人工气道只是过渡性的措施，不能提供有效的气道保护；2、通常来说，不能维持气道的患者往往也不能保护气道，气道通畅且潮气量满意者也可能丧失气道保护而导致误吸；3、呕吐反射和吞咽反射都属气道保护性反射，相比之下吞咽反射在评估气道保护能力方面更为可靠；4、心肺脑复苏者，除非行除颤，也都应先行控制气道。2插管方法一旦做出了插管决定，下一步就是选择最佳的插管方法。所谓“最佳”是基于患者病情、插管者和软硬件支持而言的，有多种方法可供选择：清醒插管（awaketechniques）、镇静插管（intubationwithoutparalysis或intubationminusparalysis,IMP)、快诱导插管（rapidsequenceintubation,RSI）等。清醒插管指利用表面麻醉剂在咽喉、气管内实行表面麻醉,在患者神志清醒状态下进行气管内插管。多采取经鼻盲探、经口明视、纤支镜插管等方法。其适应证有:①饱胃,估计诱导插管有误吸胃内容物危险者;②患者存在口咽喉炎症外伤或病理情况致气道不全梗阻;③各种原因致张口困难或先天性解剖异常,估计插管困难;④病情严重,不能耐受麻醉患者。清醒插管优点在于患者清醒合作,能够配合麻醉者的指令,万一插管失败仍可保留自主呼吸,不致发生误吸。尤其对于某些危重患者,清醒不至于加重患者缺氧状况,且无使用麻醉诱导药致循环呼吸抑制之虞。但清醒插管同时也存在着肌肉松弛度不够、插管损伤大、应激反应重、患者痛苦大、可能发生局麻药中毒的缺点。完善的表面麻醉是保证清醒插管成功的关键。同时需要对患者做好适当的解释,说明配合事项以利于施行清醒插管。镇静插管指在使用某些药物情况下,保留自主呼吸,使患者处于镇静状态,降低其咽反射敏感性,并在表面麻醉辅助下施行气管插管。在需要紧急插管且无呼吸机支持的情况下,可通过呼吸囊面罩给氧保证顺利插管。考虑到手术室外插管时多不具备呼吸机支持呼吸的临床实际情况,此方法能具有一定的优越性。与单纯清醒插管相比,患者不会感到插管痛苦,且事后对插管过程多无回忆。但由于患者多病情危重,应用镇静镇痛药物对全身情况不佳的患者可能引起明显的循环抑制,并且因镇静药和阿片类药及表面麻醉均可使喉保护性反射消失,插管过程中反流误吸的危险依然存在。故有人认为还必须常规施行Sellick手法以降低反流误吸发生率[3]快诱导插管此概念源于急诊麻醉中的“快速顺序诱导”,指通过应用强效静脉麻醉药及肌松药使患者在短时间内达到意识消失、肌肉松弛以完成气管插管[4]。快诱导插管应用于躁动或浅昏迷者,除可以减轻患者痛苦外,尚可减少插管时心血管反应和并发症。相对于上述2种插管方法,快诱导插管时患者处于相对较深镇静状态,肌肉松弛,给麻醉医师提供了良好的插管条件,降低了困难插管的发生率。Bulger等[5]的大样本回顾性研究显示,快诱导插管的成功率为97.8%。需要注意的是急诊插管患者多数病情危重,常并存呼吸循环衰竭,氧储备能力差,对缺氧耐受力差,饱胃患者亦不少见,任何镇静镇痛药都会影响患者的呼吸循环功能,故使用时应根据患者病情适当选择。行快诱导插管前,须预先判断插管成功可能性,并制定预案以应对可能遇到的意外情况如困难气道、插管失败、反流误吸等。快诱导插管的实施可分为若干步骤（7Ps）[1,7,9]：准备（preparation）、预给氧（preoxygenation）、预给药（pretreatment）、快速诱导（paralysiswithinduction）、保护和体位（protectionandpositioning）、插管并验证（placementandproof）、插管后处理（postintubationmanagement）。3药物选择尽管急诊气道维护的争论大多集中在气管插管技术方面，但对危重患者而言，诱导用药的选择较气管插管本身更为困难和关键。针对患者不同的情况选择不同的药物及剂量，以期达到个体化，既可充分发挥快诱导插管的优势，又不至于加重基础疾病。3.1诱导药理想的诱导药应满足[1,11]：1、迅速平稳地达到无意识、无反应和遗忘；2、能提供有效镇痛；3、维持脑灌注压和血流动力学稳定；4、作用能被迅速逆转；5、副作用少。迄今为止，这样的药物还不存在。常用诱导药包括超短效巴比妥类（如硫喷妥钠）、苯二氮卓类（如咪唑安定）和其它（如依托咪酯、氯胺酮、异丙酚等）。硫喷妥钠曾在很长的一段时间内作为标准的诱导药，但近年来逐渐被新型的、更为卓越的药物替代，目前它主要用于癫痫持续状态者的快诱导插管。依托咪酯是目前所有诱导药中血流动力学最稳定的，很少引起呼吸和心肌抑制，还可降低颅内压，在所有诱导药中最安全。故休克、心肺功能不全、急性心肌缺血和头部创伤者需快诱导插管时，依托咪酯不失为一种好的选择[1]。苯二氮卓类由于起效慢、剂量的个体差异显著以及心肌抑制、低血压等副作用，在急诊快诱导插管中的应用不及依托咪酯普及，其主要适应证是镇静和遗忘，因为在这方面苯二氮卓类的作用是不可比拟的，此外还可用于插管后镇静。异丙酚能提供良好镇静，抑制肾上腺皮质的程度低于依托咪酯，但其降低颅内压的作用是以降低灌注压为代价，在心肌抑制和扩张血管方面也较硫喷妥钠明显，以上原因限制了异丙酚在急诊气管插管中的应用[1]。氯胺酮主要适用于哮喘或其它反应性气道疾病者，患者应没有急性重度头颅损伤、低血压或低血容量。当剂量超过1.5mg/kg时，可引起心肌抑制[11]。此外，氯胺酮还可增加分泌物和导致喉痉挛，需合用阿托品。3.2肌松药充分的肌松不但能提高气管插管的成功率，也可减少并发症。快诱导插管理想肌松药的条件[1,11]：1、速效，能减少误吸和低氧的风险；2、短效，以便在插管困难时能很快恢复自主呼吸；3、对血流动力学影响轻微；4、全身性副作用少。目前尚没有肌松药能达到以上的要求。司可林是目前唯一的真正速效、超短效的肌松药，应用于急诊饱胃者的气管插管已有40余年的历史。司可林相关的高钾血症通常是在给药后2-7天后出现，且有赖于创伤或原发病。急诊情况下，除外已知高血钾、有显著高钾风险者（大面积烧伤、挤压伤、去神经支配和神经肌肉病等）或ECG提示高钾者，司可林仍是首选。新的更为安全的速效短效非去极化肌松药也开始被应用于快诱导插管。罗库溴胺由于起效时间接近司可林而倍受关注，大量前瞻性研究表明它能在60秒内达到良好的插管条件[11,12]。一项随机双盲研究比较了1mg/kg的罗库溴胺和司可林在快诱导插管中的应用：达到良好插管条件的，司可林组高于罗库溴胺组（分别为80%和65%），而对于临床可接受的插管条件而言，两者不存在显著差别（分别为96%和97%）[13]。米库氯铵也是琥珀胆碱的替代药，起效较快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积是其特点。米库氯铵对植物神经及心血管系统无不良反应，主要由血浆胆碱酯酶水解，用作气管插管时的剂量为0.2mg/kg。维库溴胺也常用于快诱导插管，常规插管剂量时起效较前三者慢，当剂量增至0.3-0.4mg/kg时，维库溴胺的起效时间可缩短至80-90秒，但作用持续时间延长[11,14]。另外，维库溴胺是粉剂，临时配制可能延缓给药时机。阿曲库胺可通过Hofmann代谢降解，在儿童和肝肾疾患者可安全使用。3.3其它药物联合应用小剂量芬太尼和艾司洛尔能有效抑制插管时的循环剧烈波动[1]。插管静注利多卡因是否能防止快诱导插管的血流动力学波动尚存争议[11,15]。其它的如拉贝洛尔、可乐定、维拉帕米、尼卡地平、地尔硫卓等都被尝试用于抑制插管反应[11,14]。4插管设备包括最为常用的人工气道（如气管导管、喉罩、联合导管等）、插管工具（如各种喉镜）和引导装置（如光杖、纤支镜）等，有些功能上有重叠，如插管喉罩（I-LMA）既是人工气道又可作为插管工具。理想的人工气道需具备[1]：1、能提供有效通气和氧合；2、可操作性强（即便是对不经常使用者）；3、无论在正常或是异常气道均能有效使用；4、一旦放置后即能稳定；5、定位不佳时其效果也不至于明显下降；6、没有或少有返流风险；7、不良反应可忽略；8、有明确的使用适应证和禁忌证；9、其它的还有诸如培训要求、设备费用等。喉罩（LMA）能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道，另外可替代BMV作为暂时的人工气道，使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会（ASA）已将其作为困难气道的处理规范之一[1]，欧洲复苏委员会指南也已将其作为气管插管的替代方法[16]，目前已有3代产品。联合导管（ETC）结合了气管导管和食道堵塞器两项功能，盲插时多数置入食道，通过其咽部开口实现通气。一项470例院前插管的随机对照研究显示：ETC的插管和通气成功率较LMA高[17]。日本的一项类似研究（12，020例）也得出同样结果[18]。值得注意的是，任何气道维护措施都可能失败。5困难气道和失败气道手术室困难插管和插管失败的发生率是1.15%-3.8%和0.13%-3%[16]，而手术室外困难插管的比例更高，如急诊室困难插管的发生率为3%-5%[14]。导致手术室外插管失败率高的原因有来自患者的、插管者的和环境的。快速的床旁评估有助于预见可能的困难气道。目前临床常用的评估气道的方法多是基于解剖标志，通常缺乏特异性，阳性预测值也不高[1]。“3-3-2”法则是以患者的手指为标准，分别测量张口度（了解喉镜和气管导管置入是否困难）、颏骨－舌骨距离（评估下颌间隙是否足够）、舌骨－甲状软骨切迹距离（反映喉的位置是否足够低以满足经口插管），能同时分别满足3指、3指、2指，则困难插管发生率低[1]。“美国国家急诊气道处理指南”提出的“柠檬”法则（表1）基本涵盖了当前常用的气道评估的方法，其科学性仍有待进一步论证，而且在某些患者并不能获得所需的全部信息。尽管如此，“柠檬”法则仍可作为急诊气道评估的通用方法[19]。“困难气道”包括3方面内容：通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。插管困难可导致脑损伤、误吸、气道损伤甚至死亡，因此对所有存在明显困难气道体征的患者需行清醒插管技术。“美国国家急诊气道处理指南”将“失败气道”定义为[1]：1、3次插管尝试失败但BMV满意（即“不能插管但能通气”），此时应选择其它插管方法（如纤支镜），必要时放弃插管。2、“不能插管也不能通气”：发生率在手术室为0.1‰，手术室外更高，一旦发生，预后不佳。处理时首先应积极寻求帮助，可以选择插入LMA、ETC、行经气管喷射通气(TTJV)或建立外科气道4种方法。其中，TTJV需要特殊的供气装置，往往是作为环甲膜或气管切开前的过渡性措施，主要的并发症是肺气压伤和呼气受阻。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施，与气管切开相比，环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少,NEAR统计的1,288例急诊插管者中需行环甲膜切开者占1%[1]。（表1）“柠檬”法则（TheLEMONlaw）从患者外部特征推测通气和插管的难易Lookexternally“3-3-2”法则Evaluatethe3-3-2ruleMallampati分级（共4级）Mallampati是否存在气道梗阻Obstruction评价颈部活动度Neckmobility6特殊病例的处理老年患者常合心脑血管疾患，插管前预给芬太尼减弱插管反应至关重要；另一方面，年老者对阿片类的呼吸抑制作用尤其敏感，芬太尼的使用必须谨慎，建议剂量1-2ug/kg，2-3分钟内给完。另外，肌松药的使用不应受年龄的限制。使用依托咪酯作为诱导药时，按正常剂量给予肌松药。当复