广东省血液透析所(中心)管理规范(2016年版)

附件2广东省血液透析所（中心）管理规范（2016年版）为规范血液透析所（中心）的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗机构血液透析室管理规范》等有关法规、规章，制定本规范。一、机构管理（一）血液透析所（中心）应当制定并落实管理规章制度，有国家制定或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。（二）血液透析所（中心）应当设置医疗质量安全管理部门，建立全面质量管理体系，负责质量监控工作，履行以下职责：1.对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；2.对医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；3.对透析治疗区、治疗室、水处理间、浓缩液配液间等重点区域、重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；4.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；5.预防控制医源性感染；6.对病历书写、保存进行指导和检查；对血液透析病例信息登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及时性；7.对设置的药房、检验科和消毒供应室等进行指导和检查，并提出质量控制改进意见和措施；8.对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施；（三）血液透析所（中心）应当设置独立的医疗质量安全管理部门或配备专职人员，其负责人或专职人员应当由执业医师或护士长担任，具备相关专业知识和管理工作经验。二、质量管理（一）血液透析所（中心）应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。（二）血液透析所（中心）应当严格按照血液透析技术规范、操作规程开展工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，施行患者实名制管理。（三）血液透析所（中心）应当建立透析液、透析用水质量监测管理制度，建立与患者结局相关的血液透析质量管理与控制指标，并进行持续监测、分析和报告。（四）血液透析所（中心）医师负责实施和调整患者透析治疗方案，评估透析质量，初步处理出现的并发症，并负责将不符合诊疗条件的患者安全转诊到协议综合医院，按照有关规定做好相关记录。（五）血液透析所（中心）护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者病情、监测影响透析质量的敏感指标及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。（六）血液透析所（中心）应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应当相对集中，且数量不超过5名。（七）血液透析所（中心）技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。（八）血液透析所（中心）根据工作需要，可以配备血液透析器复用工作人员，血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。（九）设置药房、检验科等辅助功能单元的血液透析所（中心），应当配备具有相应资质的卫生专业技术人员，按照相应的规范开展工作。（十）血液透析所（中心）应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。（十一）血液透析所（中心）应当建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者履行告知义务，加强沟通，维护患者合法权益。（十二）血液透析所（中心）应当建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。水质监测应每月1次，监测结果原始单据应保留2年以上。（十三）血液透析所（中心）使用的水处理系统、透析机、中空纤维透析器、透析管路、动静脉穿刺针等应当按照国家公布的Ⅲ类医疗器械和卫生部《血液净化2010标准操作规程》相关要求进行维护、保养和管理。（十四）血液透析所（中心）应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。三、感染预防与控制（一）血液透析所（中心）应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。（二）血液透析所（中心）的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。（三）血液透析所（中心）应当分为血液透析工作区、辅助功能区和生活区。血液透析工作区，包括普通治疗区、隔离治疗区（或间）、水处理间、治疗室、浓缩液配夜间、复用间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和护士站、医生办公室等基本功能区域；辅助功能区，包括医疗费用结算区、药房、检验室等（也可委托有相关资质的其他医疗机构检验科、检验机构或消毒供应中心承担相关任务），以及病案、信息、院感管理等医疗质量安全管理部门。生活区包括茶水间、休息间、沐浴间等。（四）血液透析所（中心）的工作区域应当达到以下要求：1.透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。2.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。3.患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。（五）血液透析所（中心）应设有隔离透析治疗区或者独立的隔离透析治疗间，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。（六）血液透析所（中心）应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：1.进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；2.接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。血液透析所（中心）使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（七）每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。（八）血液透析所（中心）应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。（九）医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。（十）血液透析所（中心）应当建立严格的接诊制度，对初次接诊的的透析患者应按照原卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》相关规定进行传染病感染的相关检查，并开展监测。（十一）乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。（十二）血液透析所（中心）应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。（十三）血液透析所（中心）应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。（十四）血液透析所（中心）发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。（十五）血液透析所（中心）的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。四、人员培训和职业安全防护（一）血液透析所（中心）应当制定并落实工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。（二）血液透析所（中心）应当加强医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。（三）血液透析所（中心）工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。