广泛全子宫切除术

广泛全子宫切除术别名：根治性子宫切除术；韦太姆手术；WertheimOperation概述：广泛性全子宫切除术用于宫颈癌的手术治疗。为宫颈癌手术治疗的基本术式，关键在于全部清除区域淋巴结，以及进行广泛性全子宫切除。盆腔淋巴结必须彻底而细致地清除，包括髂总、髂外、髂内、闭孔、主韧带组，必要时清除腹主动脉旁、腰骶前及深腹股沟组。广泛性全子宫切除术必须打开膀胱侧窝，分离、切断前后及两侧各连接子宫的韧带及结缔组织，切除主韧带周围的脂肪组织，近盆壁处切断，在全部切除阴道旁结缔组织后，切除阴道，切缘一般距离病灶3～4cm。手术相关解剖及病理、影像学表现。适应症：1.适用于宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期（包括合并妊娠或产后）。2.Ⅰa期中有脉管浸润及融合性浸润者。3.子宫内膜癌。4.恶性滋养细胞肿瘤，化疗效果不好，子宫病灶持续存在。5.子宫肉瘤。禁忌症：1.年龄在65岁以上，又有其他不良因素者。2.体质虚弱或伴有心肺、肝、肾等脏器疾病者。3.盆腔有炎症或子宫内膜异位症，且有广泛粘连者。4.宫颈旁有明显浸润，或膀胱、直肠已有转移的Ⅱa期以上病人。5.过分肥胖者。麻醉：一般采用持续性硬膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。广泛性全子宫切除术的手术时间较长，在盆底深部的操作较多，为保证肌肉松弛，手术野得以充分暴露，又要确保病人安全，采用持续性硬膜外麻醉或全麻最为理想。体位：平卧位，进腹后取头低脚高位。消毒范围：上至剑突，下至大腿1/3处，两侧至腋中线。物品准备：大器械、广泛全宫包、大敷料、大洞巾、盆包、手术衣四件、手套数双、妇科自动拉钩、镊子筒、灯手柄、电刀（长、短各一）、电刀清洁擦、针盒、腔镜组合针、1#、4#、7#、10#慕丝线、薇乔W9215、VCP345、VCP359、23#刀片、吸引管、吸引器头各2个、钡线纱块2包、大纱垫4包、中纱垫4包、小纱垫4包、26#心包引流管、8#硅胶尿管、棉垫2包、无菌标本袋、引流袋、导尿包2个。手术步骤：1）按规范铺台、摆台、清点物品并准确记录。2）常规碘酊、酒精消毒皮肤，常规铺治疗巾，切口铺四块治疗巾，巾钳固定，切口上下各两块中单，最后按照箭头朝上铺大洞巾。3）连接固定吸引管、电刀、灯手柄，猪笼取下放在台上，电刀清洁片贴于术者方便使用处，干纱两块放于切口两侧用于拭血。4）再次酒精消毒切口，递23#刀片切开皮肤，一般采用腹部纵切口向脐左旁延长3-5cm，下达耻骨联合，电刀切断皮下组织，纵向切开腹白线，分离筋膜及肌肉，电刀止血，弯钳钳夹，两个皮肤拉钩上或下牵拉皮肤。5）切开腹膜，用△10×28和7#慕斯线缝于治疗巾将腹膜吊起，洗手探查腹腔，用妇科自动拉钩将腹膜牵开，四块大纱垫打湿卷成条状塞入腹腔，防止大网膜和肠挡住术野，使术野充分暴露，换深部器械。6）宫角钳2把钳夹住宫角，用于提起子宫和两侧附件。7）处理圆韧带：用两把长弯夹住圆韧带两端剪断，残留端用7#丝线带线绑扎，以直钳吊线（或用电刀断开，○11×17和7#丝线缝扎）。8）处理漏斗韧带：用组织剪剪开阔韧带前后叶游离漏斗韧带，用三把长弯钳夹剪断并结扎。9）同样方法处理对侧圆韧带和漏斗韧带。10）切断输尿管段的膀胱宫颈韧带，游离输尿管暴露主韧带以切断主韧带和子宫动脉，一般使用小直角钳组织，带7#丝线或4#丝线结扎。11）处理子宫骶韧带：剪开子宫直肠反折腹膜推开直肠，用最长的长弯钳夹两侧骶韧带剪断，长针持○11×17和7#丝线缝扎。12）推膀胱：用两把皮钳吊起腹膜后，以组织剪剪开膀胱反折腹膜，小纱垫压住腹腔拉钩暴露至宫颈分离膀胱至宫颈外口4cm处。13）处理宫旁组织：用直角钳或最长长弯钳夹宫旁组织剪断，○11×17和7#丝线缝扎，同样方法处理对侧。14）环切阴道：长度视肿瘤浸润程度而定，一般在病灶下3cm处切断，用碘伏纱球消毒残端，以薇乔W9215缝合残端，如有渗血用小角针1#丝线缝扎止血。15）盆腔淋巴结清扫：清扫范围为上界：髂总动脉分叉2cm，下界：旋髂深静脉，外侧：腰大肌，内侧：髂内动脉，后界：闭孔N。淋巴结分别为:髂总淋巴结、腹股沟深淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结）清扫过程中用长弯钳夹住止血，4#丝线结扎止血（铺一块大纱垫于术野旁用于术者放置清除出来的淋巴结，切勿用手直接取淋巴结。16）放置引流管及膀胱造瘘：消毒左侧下腹皮肤，刀切开皮肤，长弯放置26#心包管于盆腔，△10×28和7#丝线固定，再消毒右下腹皮肤后切开皮肤弯钳钳夹尿管刺入腹腔，两把小弯钳打开膀胱放入尿管，VCP345缝合膀胱。17）清洗腹腔，检查手术野有无出血点，点数，VCP345关闭腹膜，VCP359缝合筋膜，△10×28和1#丝线缝合皮肤，贴好纳米银贴。18）撤出敷料，点好数后器械放置后走廊，与巡回和医生一起核对标本。