广西医院感染管理质量评价标准(2014年修订版)

-7-附件2：广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）二〇一四年六月-8-广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）说明一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委托广西医院感染管理质控中心（以下简称“质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础上，2009年制定了《广西医院感染管理质量评价标准（试行）》（以下简称《标准（试行版）》），指导全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此，“质控中心”再次组织全区医院感染管理专家对《标准（试行版）》进行修订。二、《广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）》（以下简称《标准（2014年修订版）》）是在《标准（试行版）》的基础上参照2009～2012年颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》、《广西医院感染暴发报告与处置实施细则（试行）》、《广西壮族自治区医疗废物管理办法》、《广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划（2013-2015年）》等技术性规-9-范，调整了部分评价细则。在《标准（2014年修订版）》使用期间，如遇国家、自治区卫生行政部门相关规定内容更新，以国家、自治区卫生厅的相关规定为准。三、《标准（2014年修订版）》确保达到《医院感染管理办法》的最低要求，可作为各级卫生行政部门开展医院感染管理工作督查的参考标准。四、《标准（2014年修订版）》共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。总得分≥900分为优秀，总得分≥600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。五、《标准（2014年修订版）》将在3～5年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会医政医管处负责解释。六、《标准（2014年修订版）》的起草单位：自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；《标准（2014年修订版）》的主要起草人：陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。-10-项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准一、组织管理、制度建设50分1-1医院感染管理组织健全并履行职责。（40分）101-1-1建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。有医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室兼职人员的工作制度与职责。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。查看相关资料考核委员、专职人员、兼职人员各1人未建立责任制不得分相关人员不知晓、不履行职责扣2分/人。51-1-2实际开放床位≥100张的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管副院长担任；委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人）。1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，有会议记录或会议简报。主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。考核委员会主任或副主任委员未设立委员会不得分有委员会但成员结构不合理扣2分；无会议制度扣2分，其它未做到扣0.5分/项。101-1-4实际开放床位≥100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，配备专职人员不少于2人，实际开放床位≥500张的医院按每250张实际使用床位配备1名专职人员；实际开放床位＜100张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定专人兼职。1-1-5三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三级综合医院负责人为副高以上专业技术职称，二级综合医院负责人为中级以上专业技术职称。查看相关资料未按要求设立医院感染管理部门不得分未按要求配备工作人员扣3分/项。151-1-6医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，结合本院实际情况，制订工作实施计划并落实。1-1-7对各科室医院感染管理组织工作及制度落实情况进行监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。查看相关资料考核专职人员医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及考核范围扣10分，未制定切合实际的规章制度扣1分/项；未监督检查扣5分，未进行分析扣1分/项，对存在问题不反馈扣2分/项101-1-8各科室建立医院感染管理小组，负责人是科室医院感染管理质量和安全的第一责任人，负责组织科室医院感染管理小组贯彻落实医院感染相关政策，现场查看抽查1个临床科室各科室无感染管理小组扣5分；科室感染管理小组未开展工作-11-项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准开展科室内医院感染监测、控制与管理工作，每年调整和制定医院感染质量管理的工作计划，并定期自查制度落实情况，查找医院感染薄弱环节，发现问题及时与医院感染管理科沟通。1-1-9对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。扣2分/科；无科室医院感染质量和安全管理工作记录的扣5分，记录未体现科室管理质量持续改进的扣3分，对发现的问题没有整改扣5分。1-2相关职能部门配合。（10分）101-2-1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职责清楚。1-2-2医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要的控制措施。1-2-3药学部门定期指导临床合理使用抗菌药物。1-2-4检验部门至少每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。1-2-5总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。1-2-6医学装备管理部门落实消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的采购、溯源、存储、使用、不良事件的监测与报告的管理职责。1-2-7相应部门（总务后勤部门、医学装备管理部门）做好洁净系统维护、并有记录。查看相关资料询问医院感染管理委员会委员、相关职能部门相关职能部门未配合开展相应工作扣2分/科。二、教育与培训50分2-1专职人员参加省级或国家级医院感染培训，每年接受相关专业培训。（20分）52-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书（工作满1年）。查看培训证明材料有专职人员未经过培训扣5分×所占比例。102-1-2制定有年度培训计划，三级医院（含综合、专科）院感科负责人每年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动，专职人员每2年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动。查看培训计划、培训记录询问专职人员无年度计划不得分三级医院院感科负责人培训1次/年扣5分，专职人员培训周期2次/4年扣2分/人。52-1-3每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于16学时。每年参加各种形式的相关专业学术活动16学时扣2分/人。-12-项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准2-2全院医务人员掌握医院感染相关知识。（30分）32-2-1制定有年度培训计划。查看培训计划、培训记录无年度计划不得分52-2-2新职工（含进修、实习生）上岗培训不少于3学时。未开展岗前培训不得分少于3学时扣3分。62-2-3开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录像等）医院感染相关知识和技能的全员培训每年不少于2次。未开展全员培训不得分开展培训次数不够扣2分。62-2-4有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种的相关培训。未开展针对性的培训扣2分/工种。52-2-5对每次培训工作进行评价，持续改进。未进行评价扣1分/次。52-2-6年终有培训总结。无年度总结不得分三、监测、报告与反馈150分3-1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。（90分）503-1-1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。3-1-2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录范围符合《医院感染监测规范》要求。3-1-3有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。3-1-4临床科室能按照制度和流程要求并结合本院高风险部门及环节开展相应的目标监测。3-1-5每年开展现患率调查，调查方法规范。3-1-6有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。3-1-7有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。查看近1年医院感染监测计划、监测方案、监测原始资料、监测信息反馈资料、监测工作总结等未开展监测不得分无监测计划扣5分，监测方法不正确扣5分，三级医院未开展目标性监测扣5分；监测资料未分析扣5分，无反馈扣5分；科室无主管部门的监测反馈资料或不真实的扣10分/处，无持续改进记录扣5分/处。103-1-8广西医院感染监测网络医院正确使用《医院感染监控管理系统（北京版）》，根据广西医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。非监测网络医院不得分监测网络医院未按时上报数据扣2分/次，已上报但数据质量较差的扣1分/次。-13-项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准203-1-9医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录、简报及工作总结，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。3-1-10医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。3-1-11医院感染管理组织将本单位的监测结果与省、市医院感染质量控制中心发布的医院感染监测信息进行比较分析。监控数据不真实扣10分/项；监测结果未与省市质控中心数据比较的扣5分。103-1-12医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。现场查看医院信息系统无任何医院感染监测功能的不得分3-2开展消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等的监测。（50分）103-2-1医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。查看各类消毒药械和卫生用品的合法证件相关证件不符合要求的扣5分/种203-2-2医院必须进行灭菌效果监测，各项监测应符合WS310.3-2009的要求：3-2-2-1压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。3-2-2-2低温灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。查看供应室、手术室等部门的监测材料考核操作人员未进行灭菌效果监测不得分灭菌监测不完整扣2分/处。53-2-3监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法相关时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与项目。查看1次可疑流行或暴发事件处理材料流行或暴发与消毒灭菌方法相关时，未增加监测频率与项目不得分103-2-4定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。3-2-5怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂有关时增加生物检测频率。3-2-6相应部门（医学装备管理部门、药剂科）对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设