序贯肠内营养支持对老年危重患者的营养支持效果观察

序贯肠内营养支持对老年危重患者的营养支持效果陈艳鸿1，黎婉明2，陈丽珠1（广东省佛山市第二人民医院1.临床营养科2.重症医学科，广东佛山528000）［摘要］目的：观察以短肽配方-短肽与整蛋白混合配方-整蛋白配方序贯调整的肠内营养（EN）方案对ICU老年危重患者的营养支持效果。方法：符合研究标准的患者共94例完成研究，其中对照组45例，研究组49例，对照组采用整蛋白配方，浓度、剂量、滴速均按常规方法逐渐调整增加；研究组1d、2d予短肽配方百普素，3d予百普素与能全力混合液，持续几天后逐渐过渡至完全整蛋白配方；两组必要时均以肠外营养(PN)补充达到目标供给量。治疗前以及治疗后7d、14d对两组患者的胃肠道并发症发生率、营养状况、C反应蛋白(CRP)、APACHEⅡ评分、胃肠功能评分以及14d～28d天内的病死率进行比较。结果：研究组返流、腹胀、腹泻等胃肠道并发症的发生率较对照组显著降低（p=0.020；p=0.017；p=0.032）；与同组治疗前比较，治疗14d时研究组和对照组的PA、TF、CRP、APACHEⅡ评分、胃肠功能评分均有显著改善（p=0.000）。治疗7d时研究组的PA较对照组显著升高（p=0.037），14d时研究组的PA与对照组的差异有十分显著性意义（p=0.002）；治疗14d时，研究组TF较对照组明显升高（p=0.011）；研究组CRP在治疗7d时较对照组下降明显（p=0.041），治疗14d时，研究组CRP较对照组的差异有十分显著性意义（p=0.001）；治疗14d时，研究组的APACHEⅡ评分、胃肠功能评分均较对照组显著降低（p=0.008；p=0.011）；研究组APACHEⅡ评分10～20分者14d～28d天内的病死率比对照组显著降低（p=0.045），而两组的总病死率无显著差异（p=0.121）。结论：以短肽配方-短肽与整蛋白混合配方-整蛋白配方序贯调整的EN方案能显著改善ICU老年危重患者的营养状况和胃肠功能，有利于改善APACHEⅡ评分相对较低的ICU老年患者的预后。［关键词］肠内营养；序贯治疗；老年人；危重病；胃肠功能障碍Effect0ftheprogramofsequentialenteralnutritiononcriticallyillgerontalpatientsCHENYan-hong1，LIWang-ming2，ChENLi-zhu1（1.DepartmentOfClinicalNutrition2。ICU，theSecondHospitalOfFoshan，Foshan528000，GuangdongProvince，China）[Abstract]Objective:Toobservetheeffectofshortpeptideformula-mixedformulaofshortpeptideandintegrin-integrimformulasequentialENprogramoncriticallyillgerontalpatientsinICU.Methods:94patientsconformedtothestandardshadcompletedthestudy.Thepatientsincontrolgroupweretreatedwithintegrimformulawhoseconcentration,dosageanddroppingspeedweregraduallyincreasedbytheregularway;thosesinresearchgroupweretreatedwithshortpeptideformula1dand2d，mixedliquidofshortpeptideandintegrin3dandthenlastingfewdays,lasttheentireintegrimformulasuchasnutritionfibreorfrisin.Ifnecessary,PNwascomplementedtomeettherequiredneedoftargetsupplyoftwogroups.Nutrition,Gastrointestinalcomplicationrates，Creactiveprotein（CRP），APACHEⅡscore,gastrointestinalfunctionscorebeforethetreatmentand7dand14dafterthetreatmentaswellasthesequelaebetween14～28dwerecompared.Results:作者简介：陈艳鸿，医学本科，医学营养专业，副主任医师，从事临床营养工作。E-mail:[e-mail]Theincidenceofgastrointestinalcomplicationsofreturnflow,abdominaldistention,diarrheainthereserchgroupsignificantlyreduced(p=0.020;p=0.017;p=0.032);Comparedwiththesamegroupbeforetreatment,PA,TF,CRP,APACHEⅡscoreandgastrointestinalfunctionscoreofthereserchgroupsignificantlyimprovedthanthecontrolgroupin14d(p=0.000);PAofthereserchgroupwassignificantlyincreasedin7daftertreatment(p=0.037),andwithremarkabledifference(p=0.002)in14d;Treatmentof14d,TFofthereserchgroupincreasedsignificantlythanthatofthecontrolgroup(p=0.011);CRPofthereserchgroupwassignificantlydecreasedin7daftertreatment(p=0.041),andwithremarkabledifferencein14d(p=0.001);APACHEⅡscore,gastrointestinalfunctionscoresofthereserchgroupweresignificantlylowerthanthoseofcontrolgroupin14d(p=0.008;p=0.011);Comparedwiththatofcontrolgroup,thecaseofAPACHEⅡscore10～20,fatalityrateofresearchgroupin14～28dwassignificantlydecreased（p=0.045）,whilethetotalmortalityhadnosignificantdifferencebetweenthetwogroups(p=0.121).Conclusion:Shortpeptideformula-mixedformulaofshortpeptideandintegrin–entireintegrimformulaofsequentialENprogramcansignificantlyimprovethecriticallyillgerontalpatients’nutrition,gastrointestinalfunctionandprognosisofthosegerontalpatientswithlowerAPACHEⅡscore.［Keywords］Enteralnutrition；Sequentialtherapy；Gerontalpatient；Criticalillness；GastrointestinaldysfunctionEN由于更接近生理、安全以及有更高的效价比，在危重患者营养支持中具有重要的地位。ICU收治老年危重病患者较多，老年人胃肠功能存在生理退行性改变，应激状态下多存在胃肠功能障碍[1]，临床使用的各种EN制剂包括短肽型、整蛋白型以及疾病导向型均有一定的局限性，稍有选择或使用不当，极易出现不耐受，导致病情反复、营养不良难以纠正。因此，在现有制剂的基础上，研究一种耐受性较好的序贯供给方案，提高老年危重患者对EN的依从性和治疗效果是很有必要的。笔者经过长期临床实践，拟订了以短肽配方-短肽与整蛋白混合配方-整蛋白配方序贯调整的方案用于老年危重患者的EN支持，取得了良好的效果，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料2011年11月至2012年10月ICU收治的老年危重患者94例，年龄≥65岁，男48例，女46例，平均年龄（76.42±9.12）岁。其中COPD并严重肺部感染38例、大面积脑梗塞15例、心肺复苏26例，颅脑外伤术后9例，各类中毒6例。排除标准：胃肠功能衰竭者；APACHEⅡ评分＜10分者；住ICU＜14天者；胃肠切除术后者；慢性疾病终末期出现器官功能衰竭者；恶性肿瘤终末期。1.2判断标准疾病严重程度按急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）标准进行评分。胃肠功能障碍评分参照庐山’95全国危重病急救医学学术会讨论通过的标准：0分，肠鸣音无减弱且排便正常；1分，腹部胀气；肠鸣音减弱；2分，高度腹部胀气；肠鸣音近于消失；3分，麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血（具备2项中1项者）[2]。1.3治疗方案及观察指标符合研究标准的患者共94例完成研究，其中对照组45例，研究组49例。两组年龄、APACHEⅡ评分以及胃肠功能评分经t检验均无显著性差异。两组均对原发病进行治疗，并常规进行呼吸、循环等器官功能支持和抗感染治疗，并停留鼻胃管EN支持。两组均使用肠内营养泵控速持续间断输注。目标热量按84～105kj/kg.理想体重计算。对照组起始以能全力3.15kj/ml、50ml/h、250～500ml/d输注，随诊调整浓度、滴速和剂量；研究组起始1d、2d以短肽配方百普素2.51～3.15kj/ml、50～75ml/h、600～750ml/d输注，3d以百普素与能全力混合液3.15kj/ml、75～100ml/h、750～1000ml/d输注，以后随诊调整短肽与整蛋白混合配方的浓度和剂量，直至达到目标供给量；两组6～7d天仍未能达目标量则以PN补充。研究组达到目标供给量稳定1～2天后若胃肠良好则调整为等热量的完全整蛋白配方能全力，否则一直使用短肽与整蛋白混合配方。百普素与能全力为荷兰纽迪西亚公司制造。出现严重返流、腹胀、腹泻和消化道出血等并发症时暂禁食并对症处理，症状缓解后再重新供给。治疗前以及治疗后7d、14d检测两组患者的血清PA、TF、ALB、CRP，观察返流、腹胀、腹泻、消化道出血等胃肠道并发症发生情况，对两组患者进行APACHEⅡ评分、胃肠功能评分，统计14d～28d天内两组患者的病死例数。1.4统计学处理所有数据以SPSS13.0软件建库，计量资料以x±s表示，同组治疗前后均数的比较采用配对样本t检验，两组之间均数的比较采用两独立样本t检验；计数资料构成比之间的差别的比较采用四格表x2检验，选用单侧概率法检验研究组与对照组的胃肠道并发症发生率和死亡率的差异。2结果2.1两组患者胃肠道并发症发生率的比较两组肠内营养支持过程中均有出现返流、腹胀、腹泻、消化道出血等并发症，研究组返流、腹胀、腹泻的发生率较对照组显著降低，而消化道出血发生率两组无显著差异。见表1。表1两组患者营养治疗期间胃肠道并发症发生率的比较组别例数返流腹胀腹泻消化道出血研究组495（10.2）8（16.3）10（20.4）6（12.2）对照组4513（28.9）17（37.8）18（40.0）7（15.6）x25.2905.5294.3050.216p0.0200.0170.0320.433注：括号数值为发生率%2.2两组患