异位妊娠(输卵管妊娠)

1gynecology韶关市妇幼保健院妇科彭丹异位妊娠ectopicgestation妇科急腹症2[定义]•异位妊娠指孕卵位于子宫体腔以外着床，习称宫外孕．3主要内容4邻近器官•尿道urethra•膀胱urinarybladder•输尿管ureter•直肠rectum•阑尾appendixvermiformis邻近器官5生殖系统图6输卵管图•间质部interstitial•峡部isthmic•壶腹部ampulla•伞部infundibulum7异位妊娠破裂示意图8孕全图9正常妊娠图正常妊娠10输卵管妊娠Tubalpregnacy最为常见95%左右卵巢妊娠Ovarianpregnacy腹腔妊娠Abdominalpregnacy阔韧带妊娠Broadligamentpregnacy宫颈妊娠Cervicalpregnacy子宫残角妊娠PreganacyInRudimentaryhorn分类：11常见异位妊娠的发生部位图①输卵管壶腹部妊娠78％②输卵管峡部妊娠12％③输卵管伞部妊娠5％④输卵管间质部妊娠2～3％⑤腹腔妊娠1～2％⑥阔韧带妊娠0.5％⑦卵巢妊娠1％⑧宫颈妊娠＜0.5％12输卵管妊娠分为是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。间质部2～4%峡部20～25%壶腹部55～60%伞部17%妊娠13[输卵管妊娠病因]任何防碍受精卵正常进入宫腔的因素匀可造成输卵管妊娠。其他:14输卵管周围炎是引起输卵管妊娠的主要原因输卵管黏膜炎使粘膜皱褶粘连,管腔变窄,或使纤毛功能受损,从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床。（淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜）主要在输卵管浆膜层或浆肌层,常造成输卵管周围粘连,输卵管扭曲,管腔狭窄,管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。（流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎）慢性输卵管炎chronicsalpingitis15正常输卵管慢性输卵管炎16输卵管发育不良或功能异输卵管发育不良或功能异常发育不良：输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等。输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失败，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。17输卵管发育不良或畸形图18输卵管手术史输卵管手术史输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%~20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术或输卵管造口术）者，再妊娠时，输卵管妊娠的可能性亦增加。19•辅助生殖技术：1998年美国报道因助孕技术的应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。•避孕失败：宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。•其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。受精卵游走。子宫内膜异位症可增加受精卵着床于输卵管的可能性。其他病因其他病因20输卵管子宫内膜异位症图输卵管子宫内膜异位症21[病理]输卵管妊娠的特点与结局子宫的变化病理22[病理]输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠1、输卵管妊娠的特点与结局23输卵管妊娠转归输卵管妊娠流产完全流产不全流产陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性失血性休克输卵管内孕卵停止发育胚胎死亡，妊娠物吸收24输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆腔血肿——腹腔积血输卵管妊娠流产Tubalabortion25TubalabortionTubalabortion输卵管妊娠流产图26输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂Ruptureoftubalpregancy多见于输卵管峡部妊娠，发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎27输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠虽然少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂。由于输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12~16周。其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时间内出现低血容量休克症状。28ampullarypregnancy：8-12W(abortion,rupture)isthmicpregnancy:6W(rupture)interstitialportoion:4M(rupture)间质部妊娠图29陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。30继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。31Secondaryabdominalpregnancy腹腔妊娠示意图32病理2.子宫的变化蜕膜变A-S反应增生期分泌期或月经期2.子宫的变化：输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。33输卵管妊娠子宫剖面示意图输卵管妊娠子宫剖面示意图未破裂的输卵管壶腹部妊娠34Pathology21、输卵管腔2、输卵管内血肿3、绒毛侵犯管壁4、绒毛膜5、羊膜输卵管妊娠剖面示意图35临床表现Clinicalmanifestation受精卵着床部位有无流产或破裂出血量多少时间长短36临床表现症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查37（一）急性宫外孕•停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。•腹痛主要症状。•如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；•流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；•血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；•如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；•如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。•阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血•晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起•腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成症状382．体征（一）急性宫外孕⑴一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。⑵腹部检查•下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，•但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，•出血较多时叩诊有移动性浊音，•历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。⑶盆腔检查•阴道后穹窿饱满，触痛。•宫颈有明显举痛，•子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。•子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛，•间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破体征39诊断•停经史•HCG测定•超声诊断•阴道后穹隆穿刺•腹腔镜检查•诊断性刮宫诊断40β－hCGhCG、β－hCG测定(humanchorionicgonadotropin)绒毛膜促性腺激素测定异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低尿HCG定性试验（+）血β-HCG定量试验41超声诊断超声诊断UltrasonicDiagnosisB超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动。由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误.当β–HCG≥18KU/L时,阴道B超便可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠.阴道后穹窿穿刺•42阴道后穹窿穿刺Culdocentesis•腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽出血液。•暗红色不凝血，说明有血腹症存在。•陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。•若针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右即可凝结。•无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。43阴道后穹窿穿刺图44腹腔镜检查腹腔镜检查Laparoscopy目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊的情况下起到治疗作用。45子宫内膜病理检查诊断性刮宫目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。输卵管妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜由少到多无无无或如经量无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或较轻无体温正常或稍低正常高高正常稍高输卵管妊娠的鉴别诊断二输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查宫颈摇举痛,宫旁扪及包块宫口稍开,子宫增大变软举宫颈时两下腹疼无包块直肠指诊右侧高位压疼一侧附件压疼,无包块宫颈举疼,触及肿块白细胞记数–/––/血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或脓液阴血液阴ß-HCG检测++––––B型超声一侧附件低回声可见孕囊宫内见孕囊双附件低回声子宫附件无异常一侧附件低回声一侧附件低回声,边缘清晰输卵管妊娠的鉴别诊断图宫内妊娠流产急性输卵管炎卵巢囊肿蒂扭转49治疗Treatment手术治疗：根治手术保守手术腹腔镜手术药物治疗：化学药物治疗中药治疗期待疗法：手术治疗适用于生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者（如血β–HCG处于高水平，附件区大包块等）随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者手术治疗适用于根治手术适用于内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克同时，迅速打开腹腔，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。根治手术保守性手术适用于有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者伞部妊娠——输卵管挤压壶腹部妊娠——切开取胚胎+缝合峡部妊娠——病变节段切除+端端吻合保守性手术腹腔镜手术多数可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入,常用药物为甲氨蝶呤（MTX)。也可于腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入MTX或行输卵管切除术.亦可在腹腔镜下行激光或电凝使胚胎组织死亡，但术后易造成输卵管粘连，很少采用。腹腔镜手术54腹腔镜手术图腹腔镜手术与开腹手术相比，侵入性低、恢复快。55输卵管切开取胎术+输卵管切除术图输卵管切开取胎术+输卵管切除术药物治疗•一、化学药物治疗•适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者•条件：①无药物治疗禁忌症；②输卵管妊娠未破裂或流产；③输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；④血ß-HCG2000U/L；⑤无明显内出血；。•全身用药常用甲氨蝶呤（MTX），也有采用其他化疗药物如5-FU、米非司酮等治疗成功的报告。•（二）中药治疗•祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛的实证。以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。适用于：①疼痛轻微