拉美国家的医疗保险体系及其改革

拉美国家的医疗保险体系及其改革■袁东振曹淑芹载《2002-2003拉美和加勒比发展报告》，社会科学文献出版社2003年4月拉美国家社会保障体系包括养老保险（含遗属和残疾）、工伤和职业病保险、疾病与孕妇保险、失业保险、家庭补贴、社会救助（有些国家叫公共救助）和政府部门管理的全国医疗体系或公共医疗计划等。医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，医疗保险体系改革是拉美国家社会保障制度改革的重要内容，也是拉美国家经济改革的重要组成部分。拉美国家医疗保险的基本模式拉美社会保障问题专家、美国著名学者卡梅洛·梅萨－拉戈将拉美地区的医疗保险划分为3种基本模式：全国卫生体系模式、与公共卫生体系相结合的社会保障模式、公共社会保障与私人部门相结合的模式。（一）全国卫生体系模式。实行这种模式的主要是加勒比地区的古巴和非西班牙语国家及中美洲的尼加拉瓜（90年代以前）。在这种模式下，所有居民（在一些国家实际上只包括城市人口）都享受医疗服务，对任何人都没有歧视。该体系由公共卫生部负责，经费主要来源于国家预算。（二）与公共卫生体系相结合的社会保障模式。在这种模式下，社会保障体系内的疾病和孕妇保险计划只向体系内的被保险者提供服务，或向其家属（只限于一些国家）提供服务。未被社会保障体系覆盖的人由公共卫生体系提供服务。根据社会保障与公共卫生体系结合的程度，这种模式又可分为3种情况。1．在社会保障制度“先行国家”①（巴西、阿根廷、智利、乌拉圭）和哥斯达黎加，社①美国学者卡梅洛·梅萨－拉戈根据社会保障体系的发展程度和建立时间的早晚，把拉美国家分为3类：第一类是先行国家（lospioneros），主要包括乌拉圭、智利、阿根廷和巴西等南美国家，它们在20世纪20～30年代制定了社会保障条款和法案，建立了初步的社会保障制度；第二类是所谓“中间国家”（paisesdelgrupointermedio），包括墨西哥、哥斯达黎加、巴拿马、厄瓜多尔、巴拉圭、秘鲁和委内瑞拉等，这些国家在40年代以后建立了相应的社会保障制度；第三类是“后发展国家”（grupotardío），包括加勒比和中美洲国家，社会保障体系在50年代和60年代才开始起步，其中英语加勒比国家在独立前就建立了英国式的医疗保障体188会保障居主导地位。哥斯达黎加建立了相对单一、统一的体系，所有阶层都在社会保障机构的涵盖之内，所有医院都是由社会保障机构开设的。社会保障机构下的计划有两套，即缴费的社会保险计划和不缴费的救助计划。前者覆盖缴纳费用的被保险者；后者涵盖贫困者，使其享受免费的医疗服务（享受免费医疗的人要提交有关收入状况的证明）。两套计划所提供的服务是一样的。①阿根廷社会保障体系内的医疗服务基本由被称作社会工程（ObrasSociales）的机构负责，涵盖不同的职业群体，各阶层缴纳费用的多少和享受的福利各不相同，服务由工会提供，但工会通常把职责委托给其他机构。巴西社会保障体系内的医疗服务大多是通过与私人部门签订分包合同的方式提供。乌拉圭则拥有一个互助特点的体系，这在拉美地区是独特的和惟一的。一些医疗服务直接由社会保障机构提供，但绝大多数服务通过互助的形式提供。这些“先行国家”还有从属于卫生部的一些机构，服务对象是那些没有被社会保障体系覆盖的人，在省（州）一级，也设有一些机构。2．在“中间国家”，一部分人被社会保障体系覆盖，一部分被公共卫生计划覆盖，公共卫生计划向没有被社会保障体系覆盖的人口提供服务。墨西哥的情况比较典型。墨西哥有4个社会保障机构，都提供相应的医疗服务。这4个机构中最主要的是墨西哥社会保险委员会（IMSS），主要覆盖私营部门和各州的政府公务员，以及少量自主参加者；国家公务员社会保障和福利委员会（ISSSTE）主要涵盖联邦政府公务员；武装部队和石油部门也有自己单独的体系。这4个体系各自拥有自己的医疗机构。社会保障体系约涵盖总人口的一半，其他人的医疗服务则由联邦政府、州和市政府的公共医疗计划负责。3．在社会保障覆盖率不高的国家（包括后发展国家和大部分中间状态国家），大多数人（70～80％）由公共卫生体系提供服务，享受社会保障体系医疗服务的人较少，社会保障体系只覆盖少量人口。按照法律规定，公共卫生计划由有关政府部门执行，然而由于缺乏资金，公共卫生体系（计划）并不能真正提供法律所规定的服务，有相当多的人口并不能享受公共医疗体系的服务。被公共医疗体系排除在外的一般是最贫困或处于最边缘状态、生活在偏僻或不发达地区的人口。（三）公共社会保障和私人部门相结合的模式。这种模式其实就是智利模式。1981年智系，社会保障体系则是在取得独立后才逐步发展起来。①CarmeloMesa-Lago,FabioBertranou,ManualdeEconomíadelaSeguridadSocialenAméricaLatina，189利进行了社会保障制度改革，除养老金制度外，也对医疗卫生体系进行的改革，建立了社会保障和私人部门相结合的模式，促进私人医疗机构的发展，使私人部门在医疗保险领域发挥更大的作用。到1995年已有27％的人口被私人医疗机构覆盖。按照智利的改革，被保险人有在公共社会保障部门（该部门不涵盖所有的人口）和私人部门（赢利性部门）之间进行选择的权利。在所有的体系中，劳动者都要缴纳工资的7％作为医疗保险费（雇主只需支付工伤保险费），但贫困和赤贫群体享受免费待遇，设立面向低收入阶层的补助金。为保证私人部门提供的服务不低于或优于公共部门，私人部门参保者还应另外支付一笔共同保险金（Coseguro），具体数额按所享受服务的质量而定。智利模式虽然成为其他拉美国家改革的重要参考，但也产生了一些问题，一是由于收入较高的人已经由公共部门转入私人部门，公共部门在事实上变成了中低收入阶层的专有部门，资金上遇到很大困难；二是私人部门服务好、公共部门服务差的问题开始显露出来；三是私营部门也提供预防性治疗和灾害性风险等服务，可以得到公共部门的补贴，成本得到降低；四是私营部门还可以躲避风险（如不参与某些疾病、老年病的治疗等）。拉美医疗卫生体系的主要弊端拉美传统医疗卫生体系存在许多问题和弊端，有些是体制本身造成的，有些是政策原因造成的。首先，拉美国家医疗体系存在的问题，其中最严重的是体系不统一和分散化。拉美国家的军人和政府职员最早享受社会保障待遇，然后才扩展到其他部门，从一开始就没有形成统一的标准。社会保障体系的不统一造成该体系呈现一种不平等的金字塔结构：处于顶层的少数人享有特权，中层是人口较多、享受的保障程度也低得多的群体；底层是保障极少或根本没有保障的民众。另外体系还是分散的，各集团有各自的机构，管理、筹资和服务标准各不相同。分散化的体系分散了资源，造成一些国家政府部门和社会保障部门的机构重叠。拉美国家在60年代以后逐渐意识到有必要把公共部门与社会保障部门的服务合而为一，或协调它们之间的关系，并在技术上采取了一些措施，一些国家还颁布了旨在建立全国性医疗卫生体系的法律，但分散化问题依然存在。只有采用第一种模式（全国卫生体系模式）的国家，以CLAEH,Montevideo,1998,p.123.190及巴拿马等少数国家，这方面的问题不太严重。Mesa-Lago和Bertranou认为，医疗保障体系不统一和分散化问题的原因主要是政治、经济和社会方面的，而不是技术方面的，因此解决起来难度很大。①其次，各部门或各体系发展不平衡。私人部门的医疗卫生服务最好，武装部队次之，社会保障部门排在第三位，最差的是公共卫生部门。公共部门尽管担负着为大量人口提供医疗服务的任务，但它拥有的资源却不多。下表在一定程度上反映了拉美国家社会保障部门、政府卫生部门、军队和私人部门在医疗卫生服务方面的不平等情况。每千名被保险人拥有病床和每万名被保险人拥有的医生数量哥伦比亚厄瓜多尔墨西哥秘鲁（1984）（1990）（1980）（1982）病床数病床数病床数医生病床数医生社会保障1.42.11.2～1.411.8～24.91.611.1公共卫生部门1.21.21.16.71.85.1武装部队－4.04.123.82.320.4私人部门5.66.8－－1.170.8资料来源：ManualdeEconomíadelaSeguridadSocialenAméricaLatina,p.143.第三，各地区医疗卫生服务水平极端不平等。各地区间在医疗卫生体系覆盖率、单位人口拥有的病床和医生数量等指标差距很大。所有国家在地区之间、特别是首都等大城市与农村和贫困地区之间的差距十分明显，在经济不发达和农村人口居多数的国家差距就更大，如1993年巴拉圭首都亚松森为65.2％，卡萨帕地区只有0.9％；1993年萨尔瓦多首都圣萨尔瓦多为34.3％，莫拉桑地区只有0.4％；1995年尼加拉瓜首都马那瓜和较落后的马得里斯地区医疗卫生服务覆盖率分别为40.2％和0.1％。即使在经济较发达和城市化水平较高的国家也显示出了明显的不平等，如1960年阿根廷联邦首都医疗卫生服务的覆盖率为123.9％（因为各种体系相互重叠，故超过100％）、每千人拥有医生46.8名、病床8.4张，而福莫萨地区分别只有6.0％、8.1名和4.3张。1970～1980年墨西哥首都联邦区上述3项指标分别为100.4％、21.1名和3.3张，而在落后的瓦哈卡州分别为17.2％、2.4名和0.4张。只有哥斯达黎①CarmeloMesa-Lago,FabioBertranou,ManualdeEconomíadelaSeguridadSocialenAméricaLatin,p.127.191加、智利和古巴少数国家地区间卫生指标的差别较小。第四，医疗资源浪费严重。资源的浪费既包括人力资源浪费，也包括物质资源浪费。许多国家医生、医士和护士的比例不合理，医生过剩现象严重。由于公立大学免试入学，又不收学费，获得医师资格相对容易，这就造成医士和护士相对不足，一些医生实际从事着医士或护士的工作。然而，医生过剩现象只出现在首都和一些大城市，农村地区医生不足现象仍很普遍。医疗资源使用效率低在拉美是一个普遍现象。1982～1995年在16个拉美国家中，有8个国家医院的占用率（PorcentajedeOcupaciónHospitalaria）在42～67％之间，6个国家在70～75％，只有2个国家达到81％；有5个国家平均住院天数很高，达8.5～13.1天（有的甚至达到24天），4个国家在7～7.7天之间，4个国家在5～6天，只有3个国家在3.7～4.6天之间。如果把住院时间缩短到国际公认的水平，一些拉美国家医院的占用率就更低了。如秘鲁如果把住院时间减少一半（6天），医院占用率将下降到35％，乌拉圭将下降到41％。同样，如果医院使用效率得到提高，将会减少医疗体系的成本，使医疗服务覆盖面扩大。第五，医疗费用增加快，医疗成本过高。医疗费用增加的原因既有拉美本身的一般因素（如人口和通货膨胀等内部因素），也与体制和政策因素有关。梅萨－拉戈和Bertranou把医疗费用增加的原因归结为如下几个方面。1．人口与发病率、死亡率方面的原因。随着经济的发展和流行病的变化，在乌拉圭、阿根廷、智利、古巴、哥斯达黎加等国家，一些传统疾病减少甚至消失，而一些新的疾病增加。这些新疾病需要长时期治疗，有许多根本无法治愈（如为了尽可能延续晚期癌症病人的生命，需要很高的治疗费用）。随着预期寿命的增加和存活期的延长，医疗费用也相应增加，医疗成本上升。2．通货膨胀因素。通货膨胀在拉美曾是普遍现象，通货膨胀会提高人员成本。拉美国家医务人员组织程度高，政治影响大，工资水平高，这必然造成成本过高。在通货膨胀条件下，一些国家医务人员的工资水平随之提高，工资在医疗卫生费用中占相当大比重。3．重治疗，轻预防。用于治疗和预防的支出比在智利为15:1（1980年），墨西哥为9:1，巴西为6:1。采用技术含量高的设备和治疗手段也使医疗费用大幅攀升。1924．医疗卫生覆盖面的扩大。一些国家的低收入阶层被纳入医疗体系之内，享受公共医疗服务。5．获得服务的条件宽松和享受的服务范围广泛。6．管理费用不断上升。这主要是