政府责任视角商业保险参与新农合的文献综述

收稿日期!!#$%$%!基金项目!国家社科基金项目!建立覆盖城乡居民社会保障体系的制度框架及实施难点研究基于城乡统筹发展的视角#$&’()*&%&四川医事卫生法治研究中心资助课题!政府责任视角下新型农村社会医疗保险制度构建研究#&西南财经大学!%%重点项目’作者简介!郑军$%#&+$%(男(重庆开县人(绵阳师范学院商学院讲师(西南财经大学博士研究生(主要从事保险与社会保障研究&仇春涓$%#&#$%(女(江苏海门人(华东师范大学金融与统计学院讲师(西南财经大学保险学院博士研究生(主要从事保险精算研究’!#$%&’()*+,-./01234摘要!无论是从西方经济学的公共品和市场失灵视角(还是从我国农村合作医疗制度变迁过程来看(明确农村医疗保障政府责任的主要地位(都十分必要’通过对政府责任必要性和国际上农村医疗保障模式比较研究发现(保险业参与!新农合#的运作模式应该是我国农村医保制度的最优选择(必须明确政府部门与保险公司在!新农合#中的关系(强化政府在法制建设)制度设计)宣传引导)合理监督等方面的主导作用(充分利用商业保险的经营管理经验和技术水平(降低制度运行成本’关键词!政府责任&商业保险&新农合&文献综述中图分类号!!#$%&文献标识码!!文章编号!#$%&’(’)(**&#*’())%&()*郑军!绵阳师范学院商学院四川绵阳’#+)))#西南财经大学保险与社会保障研究中心四川成都’+)),-$仇春涓%华东师范大学金融与统计学院上海#))#-+&#))年以来商业保险以多种形式积极参与了新型农村合作医疗保险%以下简称’新农合(&的试点工作)#)),年据保监会统计,家保险公司在全国+-个省%市*自治区$的++-个县%市*区$参与+新农合(工作基金规模’$’亿元参合人数)+,万人%,*余万人次农民享受到共计+%$-亿元医疗费用补偿)!显然保险业在+新农合(的发展过程中发挥了重要作用)从理论界来看现有研究比较集中于关注商业医疗保险与社会医疗保险的融合发展对于商业保险参与+新农合(的课题虽然也有一些论述但对于商业保险参与+新农合(过程中政府责任如何体现*政府如何促进商业保险参与+新农合(的积极性的研究还比较薄弱)基于此本文从政府责任的必要性*农村医疗保障模式的比较研究以及商业保险参与+新农合(的主要问题等方面对农村医疗保障领域的现有研究进行了归纳为理论界继续探索+新农合(中政府责任的主要内容梳理了研究线索#为政府如何促进商业保险参与+新农合(的积极性提供了新的研究思路)一$明确政府责任的必要性!基于西方经济学和制度变迁的视角政府的责任缺位是我国农村医保长期落后的主要原因这是政府和理论界目前已经达成的共识)党的十六届六中全会,决定-已从理论和总体的高度强调了农村医保体系建设中+明确政府职能*落实政府责任.的必要性)刘军民%#))’&等学者指出/任何国家的政府在任何时期内对于卫生筹资及医疗卫生发展都有着不可推卸的职责)尤其是农村公共卫生服务的责任主要应由政府来承担大部分应免费向农村人口提供)优先提供充分的公共卫!#$%&%’!#$%&’()(*#+,-./%-0,$1-23.).45%6-517899:(;;)*+*=,’?.@A=(@0B.C99:!管理学研究%&!#!$$!#$%&%’#%$%!&生服务可以有效提高农村人口的健康水平!这是医疗保障和公共卫生服务的共同目标!#!一基于西方经济学的视角对于在农村医疗保障中明确政府责任的具体原因!许多学者基于西方经济学理论!从公共品和市场失灵等角度给予了解释如张茂松$%&&’(认为!医疗卫生市场的失灵#医疗保健服务的公共产品性质#疾病风险的不确定性和保险市场的失灵等决定了政府必须干预医疗保障!%#乌日图$%&&)*!)#和顾昕+%&&,*!-#等基于公共产品理论和信息经济学视角相关分析认为!保障农民的健康作为一项公共产品是一项重要的政府职能林义#丁少群$%&&’%在此基础上进一步指出&政府应承担类似城镇职工医疗保险中的雇主$企业*角色!承担新型农村合作医疗供款的主要责任!.#其他学者如陈健生$%&&.%基于公平理论!认为在现行经济体系中!农民和农村处于相对的弱势地位!中央和地方政府集中了大量的财政资源!居于相对强势地位因此!无论从社会责任还是资源保障能力看!政府都应在推进新型农村合作医疗中承担主要责任!,#!二基于制度变迁的视角我国的农村医疗保障制度在历史上取得过巨大的成功!曾被世界银行列入’更好的结果!更低的开支(这一类国家!!在全世界尤其是发展中国家进行了推广因此!对我国农村合作医疗的制度变迁进行分析!有利于我国’新农合(的顺利开展一些学者从我国农村医保历史发展或制度变迁的视角分析了政府在农村医保中的地位和作用如夏杏珍$%&&)%从社会史角度!阐述了’农村合作医疗的发展历程(!将%&世纪/&年代以前的农村合作医疗实践的主要经验总结为’政府作用#制度本身#具体操作#制度外围(等!并认为这些方面研究最为薄弱!’#汪时东#叶宜德$%&&-%以各个时期国家各部门下发的文件主要精神摘要为依据!系统地阐述了合作医疗的产生#发展#挫折#恢复与重建的过程!/#王红漫$%&&-%把合作医疗发展过程划分为五个阶段!分析合作医疗没有得到发展壮大的原因庞新华以时间为分界限!阐述了%&世纪,&0’&年代和1&年代以来我国农村合作医疗制度研究的状况其中!重点介绍了1,/年%月至1,1年底!)人民日报*连续推出的%)期有关农村合作医疗制度的大讨论和主要成果!1#曹普$%&&,%在对1-101/1年中国农村合作医疗制度的演变过程进行评析后!总结合作医疗制度之所以能够取得成功的关键&一是特定意识形态下的政治动员和最高领导人的推动+二是农村集体所有制所提供的经济保障+三是政府的强力支持同时他还分析了这些关键点存在的局限!认为这些局限直接导致了合作医疗制度最终的衰败!&#朱俊生$%&&,%进一步指出!’中国合作医疗在市场化改革开始之前取得奇迹般的绩效!是由于当时的外部环境!即国家政权全面侵入乡村#强大的政治动员机制#全面控制农村经济社会的人民公社组织和计划经济体制下低成本的医疗服务递送体系!基本上解决了逆向选择和医疗成本的攀升问题这不仅阐明了政府在计划经济时期合作医疗取得辉煌成绩中的关键地位!而且对改革开放后合作医疗的曲折发展做出了合理的解释政府对合作医疗的干预是其兴衰成败的重要因素之一!#综上所述!学者们从西方经济学$公共品和市场失灵%以及我国农村医保制度变迁的视角!探索了明确政府责任的必要性!为我国新型农村医疗保险制度在寻求合适的运行模式的过程中!始终坚持政府责任的主导地位!奠定了坚实的理论基础二!新农合的商业保险运作模式农村医疗保障模式的择优选择!一商业医疗保险与社会医疗保险的融合发展在商业保险参与’新农合(之前!对于商业医疗保险与社会医疗保险的融合发展!许多学者就两者的相互融合#互为补充等方面进行了研究如都加强$%&&&%认为!商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接!有利于充分发挥商业医疗保险在社会保险体系中的应有作用的客观要求!也是商业医疗保险发展的必然趋势!%#孙爱琳$%&&%%指出!虽然社会医疗保险制度改革后!对保障人们的患病需求和促进社会稳定方面发挥了重大的作用!但仍存在缺口!需要商业医疗保险作为补充商业医疗保险具有灵活性和便利性!市场潜力巨大#运作机制专业化和市场化等优点!但也同时存在外部环境不配合#产品雷同单一#缺乏人才#经验数据不足等障碍因此!应从产品创新和多样化#与医疗机构的商业化合作#加大宣传力度#吸收国外经验#规范市场与加强监管等方面不断发展和完善我国的商业医疗保险!)#严宏#吴丹等学者$%&&.%通过对福建厦门市和江1&西萍乡市商业医疗保险和社会医疗保险的实地考察!指出实行两者的有机结合能带来良好的社会效应和经济效益!这也是我国医疗保障制度改革的方向!#$叶凌#%&&’$提出!随着社会医疗保险覆盖面的不断扩大!提高管理效率迫在眉睫%而在社会医疗保险管理中引入商业保险公司这样一种市场机制!有利于迅速有效提高管理效率!并预计商业保险公司参与社会医疗保险的管理是提高我国医疗保险管理效率的必然选择!($另外!其他学者如安华&贺小琴’%&&)$从再保险等视角研究社会医疗保险和商业医疗保险的关系!认为通过再保险可以实现社会医疗保险与商业医疗保险的互动双赢!*+$随着社会医疗保险覆盖面的不断扩大!如何提高管理效率!是社会医疗保险面临的重大课题而我国政府部门在开展新型农村合作医疗保险制度的过程中!还会面临新设机构&管理经验不足&精算技术等缺乏的实际问题这些研究!为我国(新农合)选择商业保险的运作管理模式!提供了理论基础%!二国际上农村医疗保障模式的比较分析在社会保障领域!通过国际比较研究!探索我国社保模式!是理论界的普遍研究方法%仇雨临’%,&-$等学者通过对国外农村医疗保障模式的研究和总结!大致把国外农村医疗保障制度的发展模式归纳为免费医疗&社会医疗保险&社区合作医疗和商业医疗保险四种制度类型*其中英国&加拿大等发达国家和马来西亚&越南等发展中国家都实行的是福利性全民医疗保障制度!日本的国民健康保险和韩国&墨西哥的农村医疗保险都属于社会医疗保险模式!泰国和中国是社区合作医疗!美国实行的是商业性医疗保险为主体的医疗保障制度!.$%以穆怀中’%,,%$为代表的大多数学者认为!医疗保障模式可分为四种!即国家卫生服务模式’以英国&瑞典为代表$&社会医疗保险模式’以德国为代表$&商业医疗保险模式’以美国为代表$&储蓄医疗保险模式’以新加坡为代表$!并指出国家卫生服务模式的特点是医疗保险基金主要来源于税收&政府控制严格&覆盖本国全体国民!其缺点是效率低&缺乏活力%而在社会医疗保险模式下!基金主要来源于雇主&雇员*国家适当补贴*资金统筹&互助共济和现收现付%其不足是难以应对老龄化危机%商业医疗保险模式的特点在于参保自由灵活多样%缺点是公平性差!无法实现普遍覆盖!-’$%丁少群&高海霞’%,,+$则从基金筹集方式的角度!将国外农村医疗保障划分为免费医疗保障&社会医疗保险&社区合作医疗和市场主导的商业医疗保险四种模式!并以典型国家为代表分析了不同模式的特点&经验和问题%认为我国不同地区应根据自身实际!选择不同的农村医疗保障模式*强调政府在医疗保险中应尽的责任和作用发挥*坚持公办医院为主体!降低医疗保险成本!-)$%也有部分学者如’郑秉文!%,,/$将公共医疗保健制度模式分为三种+准精算型模式’0123452671284!29$!即个人或雇主购买!由市场供给’以美国为代表$*普享型模式’1:4;8329$!即由国家付费并负责提供服务’以英国为代表$*基金型模式’=1:4:?36@A$!即雇主&雇员强制缴费!国家补贴!%&$%通过国际上农村医疗保障模式的比较研究!针对这些模式的优缺点!魏鹏&谷彦芳’%&&’$等学者进一步指出我国政府在开展农村合作医疗保险制度过程中诸多问题+监管制度存在严重隐患&基金安全缺乏保障*工作经验不足导致风险控制不力*成本增加!不利于,新农合)顺利推行*财政开支大!运作成本高*政府部门的工作压力增大!影响到正常工作的开展等!%-$%因此!在,新农合)中采取商业化运行模式!应该是我国农村合作医疗制度的择优选择%从现有研究来看!商业保险参与农村医疗保障制度!由于保险业的赢利性质!决定了明确政府责任主导地位的必要性%需要指出的是!丁少群’%&&)$!%%$&李潍’%&&’$!%/$以及朱金海&姜宜道’%&&.$!%#$等学者探索了保险业参与,新农合)的具体运作模式!初步归纳为代理模式’保险公司受政府委托提供经办服务!并收取适当的费用$&保险合同模式’保险公司与政府签订保险合同!就保险责任&赔付比例&赔付限额等方面协商一致!按约定向参加农民提供医疗保险$和混合模式’介于基金管理方式和保险合同方式之间$%三!商业保险参与新农合的发展对策政府责任视角的主要内容从现有研究来看!虽然还没有学者明确指出在商业保险参与,新农合)的运行过程中政府责任的主要内容!然而学者们已经对商业保险参与,新农合)过程中