当代科学技术新知识读本试卷

定位发现查房时大家的定位越来越粗，这是现代影像发展的结果，以前那种看定位识本事的历史似乎已经过去了。针对于中枢神经系统，有各种各样的核磁和CT发展着，以前看不到的东西现在都看到了；以前认为没病灶的区域现在也都发现了异常。以前教科书说MS是白质脱髓鞘病变，现在看来累及灰质核团也不少，轴索损害也不见得少，利用mri甚至发现在视神经脊髓炎的颅脑组织潜在结构异常；以前说TIA没有病灶，现在用DWI发现不仅有，而且比例可达到50％。在影像发展这方面我想在坐的每一位医生都感同身受，我2013年来到咱们医院，目睹了我们影像力量的逐渐强大，短短的这几年里，我们有了在聊城市领先的64排128层CT，我们有了国际上最新型号的1.5T核磁共振，我们的DR更清晰，我们的彩超更精确。这些影像系统的进步，对于神经内科的医生来讲，收益颇多，在这里要再一次的感谢院领导和医技科室的兄弟姐妹们为我们提供的这些支持，我们神经内科医师有了超卓的装备，医院为我们练好了“外功”，所以我们为了防止出现内功不够外功来凑的情况，必须苦练“神经系统疾病的定位、定性”这一内功，并努力追求突破。我们对于中枢神经系统的定位看起来一片光明，因为我们有了越来越强有力的武器。但是，对于周围神经肌肉，我们的进步还有限，许多结论还要靠有创检查，尽管现在mri可以观查肌肉，增强像可以看到神经损伤，但是在切实的临床实践中，大家还不大能体会到。所以，我们的周围定位要更加细而不是粗。如果我们仔细研究协和、天坛、霍布金斯提供的病例，我们会发现，他们的周围定位细到了髓鞘、轴索、神经节，细到了有髓纤维和无髓纤维，决不是简单、笼统的在病例上写到：该病定位于周围神经。这种定位有赖于医生对神经病理的理解，也直接有助于定性，因为疾病的病损范围有助于对病因的找寻。定性1.常规教科书讲的很多了，起病、病程、病情变化、治疗反应等。这里还是要强调病史，这也是我的老板总跟我强调的，他曾经问我：“你观查我的查房时间没有？查体时间越来越少，问病史时间越来越长？”定性的信息决大多数来自于病史，一个神经科医生的思路也体现在问病史上。很难想象没有病史就大谈特谈而定性的。2.还是要注意常见病和多发病如果大家仔细看principles，会发现其中有一条很重要的定律：常见病的少见类型要多于少见病的常见类型。至于少见病的少见类型，就更加要罕见了。事实上，哪位医生能自信的说可以鉴别所有常见病的少见类型呢？这就是我们的误区，尽管提出怪病会一鸣惊人，但决大多数情况下并无意义。我们的掌握重点也是常见病。3.注意积累“收缩圈”定性时有一大堆鉴别诊断，这个可能，那个可能，到底哪一个最可能？balor大学的神经科学系最终诊断要求只有一个，最多两个，这体现出了医生对病情的把握。我最反感的分析就是八股文似的说一大堆，全无重点倾向、味同嚼蜡。何谓“收缩圈”？它可以是一个特殊体征，可以是一个特殊影像，可以是一个特殊病史等等。记得zhaochob兄曾经发过一个贴子，就是有关小脑中脚对称病变的影像，实际上这就是一个“收缩圈”，一旦我们见到这样的影像，我们就会缩小我们的探索范围。建议大家看一看英文期刊的一些病例查房记录，他们一开始会提出几十条的鉴别诊断，但缩来缩去只剩下一两个，再决定下一步诊疗方案。4.重视内科学习许多神经科疑难杂症到最后都是内科系统疾病在神经系统的表现，谁的内科功底深，谁的思路就广。脑中风跟着心脏病走，多发硬化跟着免疫病走，多学内科知识有益无害。5.重视神经影像我曾经讨论过神经影像的重要性，值得百分之百的钻研，并有可能达到比老专家还要专家。这里要讨论一些别的东西。我们可以发现，众多知名的神经科学者都有一项专长，往往与实验室相关：郭玉璞和朱克的病理，汤晓芙的肌电图，吴立文的脑电图，黄一宁的TCD，吕传真和许贤豪的免疫实验室等等。这对于一个临床医生意味着什么？专业方向是一方面，方便积累相应病例是一方面，但是深层次的东西，我们要理解，就是通过实验室的研究来加深临床的理解，从而产生专长。青年医生并不一定急于定专业，但是对各项实验室的自学钻研不可缺少，至少要了解一个大概，目的不是干这一行，而是为了理解疾病。