影像诊断呼吸系统4.

蚌埠医学院医学影像学系放射学教研室呼吸系统医学影像学（1）了解呼吸系统影像检查技术、优选原则及适应症。（2）熟悉呼吸系统的正常影像表现及变异。（3）熟悉呼吸系统与乳腺常见疾病的临床与病理。（4）熟悉纵隔肿瘤与胸膜病变的影像学表现。（5）掌握呼吸系统基本病变的影像表现。（6）掌握呼吸系统常见疾病（如：支气管扩张、肺部炎症、肺脓肿、肺结核、肺肿瘤等）的影像表现及鉴别诊断。教学目的与要求第十六节纵隔疾病定义广义：所有发生于或来源于纵隔的新生物或囊肿。狭义：原发性纵隔肿瘤正位胸片定位标准primarymediastinaltumor发病率居前六位１、神经源性肿瘤(neurogenicneoplasms)２、恶性淋巴瘤(lymphoma)３、胸腺瘤(thymoma)４、畸胎瘤(teratoma)５、胸内甲状腺肿(intrathoracicgoiter)６、支气管囊肿(bronchogeniccyst)临床症状纵隔肿瘤在早期无明显症状，或仅有胸骨后不适感及隐痛。肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近器官、组织，可出现压迫症状。primarymediastinaltumor1上腔静脉受压可出现颈静脉增粗，严重者头、颈、面部及上胸部出现水肿及青紫；2气管受压可出现剌激性干咳、呼吸急促；3食管受压可出现吞咽困难；4喉返神经受压可出现声音嘶哑；5交感神经受压可出现Horner综合征；6迷走神经受压可出现心率慢、恶心、呕吐等症状；7膈神经受压可出现呃逆及膈麻痹；皮样囊肿或畸胎瘤破裂与支气管相通时，可有咳毛发或豆渣状皮脂物的历史。胸腺瘤患者中10%～20%伴有重症肌无力，有时患者因重症肌无力而就诊。15%～20%重症肌无力患者可有胸腺瘤。胸骨后甲状腺肿患者中少数可有甲状腺功能亢进的症状。纵隔肿瘤影像诊断要点肿块定性定位CT和MRI较胸片有明显的优势不仅可以决定肿瘤组织特性，尤其在判断肿瘤与周围结构间关系如肿瘤是否侵犯周围结构等方面有十分重要价值。1囊性病变（含液性肿块）2实性病变（软组织密度肿块）3脂肪性病变（含脂肪性肿块）4血管病变（动态增强扫描）1、肿瘤的部位：起于纵隔某种组织的肿瘤，有其好发部位。所以根据肿瘤部位常可推测肿瘤的类别。纵隔肿瘤影像诊断要点primarymediastinaltumor前纵隔：胸内甲状腺瘤胸腺瘤、畸胎瘤中纵隔：淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿后纵隔：神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤纵隔肿瘤影像诊断要点2、肿瘤的形态与密度：分叶状及边缘不规则常为恶性的表现，例如:淋巴肉瘤：多呈分叶状且向两侧突出。支气管囊肿：则为边缘十分锐利、光滑、密度均匀的圆形成椭圆形块影。畸胎性肿瘤：密度可不均匀，内含骨骼或牙；3、肿瘤的活动:甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上下移动；管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一致。胸部正位片定位肿块1边缘清楚2中心纵线位于纵隔内3与纵隔夹角呈钝角（胸膜外征）4纵隔组织受压移位5两侧对称征诊断报告的描述胸内甲状腺肿纵隔肿块良恶性鉴别1、直接表现:大小:形状：密度：边缘:与周围组织的关系:2、间接表现：转移征像常见纵隔肿瘤的影像表现一、胸内甲状腺肿(EndothoracicGoiter)（intrathoracicgoitre）前纵隔上部多发，颈胸征。气管等周围结构受压移位可随吞咽移动平扫CT值较高，强化明显、时间长可有钙化及囊变可有内分泌异常症状胸内甲状腺肿二、胸腺瘤(Thymoma)[病理]根据病理组织学表现，胸腺瘤分：1、非侵袭性胸腺瘤：属良性肿瘤，包膜完整，术后无复发。2、侵袭性胸腺瘤：可侵犯胸膜、心包膜、和纵隔内的其他结构。部位:前纵隔中部偏上形状:圆形或分叶状实性肿块密度:多均匀，可有坏死、钙化边缘：良性清楚，病变周围脂肪间隙存在恶性不清，病变周围脂肪间隙消失胸腔及心包可有积液增强扫描：实性部分中等强化,坏死区不强化（二）胸腺瘤(Thymoma)胸腺瘤侵袭性胸腺瘤三、畸胎瘤(Teratoma)1、部位：前纵隔实性肿物。2、密度：不均，可有脂肪、钙化、牙齿及骨骼影皮样囊肿为液性密度,可见蛋壳样钙化；3、形状：圆形或类圆形，边缘光滑；良性多。4、恶性者呈边缘不清，可坏死，周围脂肪间隙消失。5、CT、MRI多数可明确诊断；畸胎瘤畸胎瘤囊性畸胎瘤囊实性畸胎瘤四、恶性淋巴瘤(lymphoma)发生于淋巴结或节外淋巴组织的恶性肿瘤。分何杰金氏病(Hodgkindisease)和非何杰金氏淋巴瘤(nonHodgkindisease)。好发前、中纵隔,多同时侵及多个淋巴结。（四）恶性淋巴瘤(lymphoma)影像表现:1、纵隔肺门多个淋巴结增大可融合成肿块,呈分叶状，向纵隔双侧突出，有时一侧明显，但很少为单侧。2、气管受压移位、变窄。3、可向肺内及胸膜、心包浸润,引起积液。4、中等强化.淋巴瘤五、后纵隔肿瘤(neurogenicT.)神经源性肿瘤为后纵隔肿瘤中最常见者部位：好发于后上纵隔，侧位片上与脊柱重叠。形状：多为圆形或椭圆形边缘：清楚锐利密度：均匀略低发生于椎间孔者，可压迫椎间孔使之扩大，并可压迫肋骨头及脊椎，产生边缘光滑的压迹，肿块呈哑铃状，一端在椎管内，另一端在纵隔内。可以产生神经压迫症状。恶性:呈分叶状，侵蚀邻近骨骼而发生破坏。神经母细胞瘤内可发生钙化。中度强化。神经源性肿瘤神经源性肿瘤六、支气管囊肿(bronchogeniccyst)部位：气管周围，向纵隔单侧或双侧突出.密度：均匀形状：类圆形边缘：锐利光滑，无分叶可随呼吸移动囊壁较薄,囊内为液体.CT增强后无强化.支气管囊肿胸部创伤(Trauma)骨折气胸/血胸/血气胸肺挫伤肺裂伤/血肿气管支气管损伤纵隔气肿/血肿肺与纵隔影像诊断（一）各种检查方法及其优、缺点（二）胸部各组织结构正常的影像学表现（三）胸部基本病变的影像学表现（四）呼吸系统各种疾病诊断及鉴别诊断第十七节乳腺系统乳腺鉬靶X线摄影(MAMMOGRAPHY)US(ULTRASOUND)CT和MRI乳腺的解剖位置:2-7肋间;内缘:在胸骨旁;外缘达腋中线;成年女性呈半球形;两侧基本对称;分上下内外四个象限;主要由实质和间质组成.由间质分隔成15-20个腺叶.乳腺的血液供给胸廓内A的分支,胸外侧A的乳房外侧支,第3-7肋间后A的分支.V分深浅两组.乳腺的淋巴引流淋巴管很丰富,仅有流出道,无流入道.首先引流到乳晕下淋巴丛,75%以上的淋巴引流至腋淋巴结,其它引流的途经包括锁骨上\锁骨下和胸骨旁淋巴结.当此途经发生梗阻时,易发生淋巴逆流.乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，在我国近年来出现了“发病率不断升高、死亡率不断升高、治疗费用不断升高”的三高现象，发病率趋向年轻化。乳腺癌的早期诊断是诊断技术的研究重点，影像学检查是乳腺微小病变早期发现的关键。乳腺数字化X线检查是迄今公认的乳腺疾病的首选检查方法，尤其对表现为单纯微钙化的导管内癌的诊断有重要意义。一乳腺X线检查技术1、侧位、轴位、侧斜位局部加压像或放大摄影２、乳腺导管造影数字化钼靶X线摄影乳腺数字化术前定位技术，对外科不能触及的乳腺微小病变和尚未形成肿块的簇状钙化性亚临床乳腺癌，能够帮助外科医师选择适当的手术切口位置和行径，进行准确无误的乳房的区段切除和保乳手术。影像与PACS系统连接后，还可实现联合会诊讨论和远程医疗会诊。她的推出为乳腺X线成像带来了一场革命，从而提高乳腺疾病诊断的准确性。乳腺数字化X线检查与超声检查相结合，是乳腺影像学检查最佳的黄金组合。数字化钼靶X线摄影层次分明细微结构显示良好捕捉到对乳腺癌具有诊断意义的微小钙化灶。发现小于2mm的早期癌性肿块；发现小于0.1mm大小的恶性钙化灶，比临床手检提前1~3年发现乳腺癌。乳腺正常X线表现乳腺的胚胎发生发育及解剖乳腺的血液及淋巴乳腺结构随年龄、月经周期、妊娠和泌乳而变化.新生儿有输乳管而无腺泡。青春期乳腺内导管出现小分支，此时乳腺轻度增大是由于结缔组织间质和脂肪的增多.青春期之后，在卵巢雌激素的作用下导管分支，其末端为多角形细胞组成的圆形团块，这就是潜在的腺泡。妊娠期和哺乳期乳腺，妊娠期胎盘激素和母体激素分泌量增高，导管分支增多并增长，分泌性腺泡增多并随着乳汁的合成与分泌而增大，腔内充满乳汁。间质中的脂肪组织则随之减少，乳腺的血液流量也增大。乳汁分泌也使腺泡膨胀。泌乳停止后的乳腺泌乳停止后，腺体组织退化，但导管和腺泡不能再恢复到孕前状态。腺泡导管系统退化的两个主要过程是上皮细胞体积减小和细胞数量减少。到50岁左右血管和导管周的弹性纤维变性，间质也是如此。绝经后乳腺的变化，绝经后乳腺小叶和导管进行性萎缩，脂肪组织取代腺组织保留少量导管，间质内的细胞明显减少，胶原纤维也减少。1.乳头8.乳后脂肪线2.乳晕9．腋部淋巴结3.皮肤10．血管4.皮下脂肪5.悬吊韧带6.乳腺导管7.乳腺腺体二正常女性乳腺的X线表现正常女性乳腺的X线表现正常女性乳腺X片图像组成：腺体、导管、脂肪、纤维组织、淋巴和血管、乳头、皮肤等组成。其中腺体、导管、脂肪等的临床意义较大。相互间的比例和分布情况，随着患者的年龄、乳腺发育、经产次数、月经周期、妊娠、哺乳、流产次数和营养状况等因素而不同。正常妇女乳腺X线片投影呈圆锥形，其底部位于胸壁上，锥形顶部为乳头。大部分乳腺导管无法发现，只有个别可见扇形排列的导管阴影。随着年龄增长，皮下脂肪层的阴影逐渐地增厚，腺体内的脂肪颗粒增多。致密型乳腺形态，可持续到妊娠和哺乳以后才开始有改变。若患者终生未生育，则此形态可保持到更年期以后。临床上采用的“正常X线表现”标准，是参考我国大部分妇女的乳腺X线形态而定。对于每一位患者来说，双侧乳腺的X线表现应是大致对称。因此，摄取患者双侧乳腺不同角度的X线片（如侧位、轴位、斜位等）作对比，有较大的临床参考价值。乳头位于锥形乳腺的中央。大小随年龄，乳房发育及经产情况而易。乳头因平滑肌控制。在X线片上可能成勃起状态，扁平形或甚至稍有内陷而无任何病理意义。在顶端因为有乳腺导管开口。可能显示轮廓不整齐，有小的切迹。乳晕乳晕成盘状，位于乳头四周.大小随乳房发育及生产情况而异。正位，乳头内外侧乳晕是等距侧位，乳头上下的乳晕是等距的。Ｘ线片上，乳晕区的皮肤厚度约为0.1－0.5cm，比乳房其他部分的皮肤稍厚，与乳房下方反折处皮肤厚度大致相同或者略厚。皮肤老年患者因皮肤随年龄而渐萎缩，故亦显示较薄，一般正常的皮肤厚度在１ＭＭ之间。确定皮肤有无病理性增厚或者萎缩，最好是以同侧乳晕或乳房下方反折处为准。或与对侧同部位作比较。皮下脂肪层介于皮肤与皮下浅筋膜层之间。X线表现为较透亮阴影，其中可见少许纤细而密度较淡的线样影，交织成网。此为在脂肪层间的纤维间隔和小血管影。（皮下浅静脉悬吊韧带阴影）悬吊韧带ＣＯＯＰＥＲ‘Ｓ韧带乳导管正常有15—20支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管。腺体与血管腺体X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊。血管X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗。正常解剖正常解剖三乳腺分型缺乏理想的分型标准：女性正常乳腺有较大的个体差异；存在着许多外界干扰因素；不少学者从其本人所积累的临床经验出发，根据其所用的乳腺钼靶摄影机所能提供的X片，提出了各种不同的分型方法。(一)肿块1.肿块的大小：2.肿块的密度:3.肿块的形态和边缘:四基本病变影像表现肿块的大小：扪及肿块与X线阴影大小之比：X线片显示的肿块阴影，比临床扪及的肿块小，是诊断恶性肿瘤的有力依据。由于恶性肿瘤向周围组织浸润，发生肿瘤周围组织水肿、炎性浸润；在对肿瘤进行临床测量时，肿瘤周围的正常组织和皮肤也被包含在内；虽然乳腺肿块在X线摄影中有一定的放大率，但临床测量的体积明显大于X片的显示。这两者的差异越大，肿块的恶性程度越高，这两者间的大小差异，可因肿块边缘情况的不同而有所不同。肿块边缘有毛刺存在时，两者的差异越大，有1～2cm，最大达4c