循环系统执业医考

循环系统第一讲心力衰竭前负荷：容量负荷瓣膜的关闭不全甲亢贫血先心病后负荷：压力负荷肺动脉狭窄主动脉狭窄高血压肺动脉高压诱因：感染分级：NYHA分级（非心梗）KLIPP分级（急性心梗）1级无症状无症状2级一般活动受限肺部啰音1/2肺野（双肺低少见）3级一般活动明显受限肺部啰音1/2肺野（双肺弥漫）4级正常活动受限休克检查：血BNP升高心脏彩超心动图检查EF值大于等于50%心衰分期：前心衰阶段存在高危因素没有结构改变也没有临床症状前临床阶段心脏结构的改变无临床症状临床阶段有了结构改变又有临床症状终末期严格的内科治疗无缓解慢性心衰：左心衰劳力性呼吸困难夜间呼吸困难严重肺水肿体征:肺湿罗音右心衰双下肢水肿肝淤血（恶心、呕吐）体征：肝颈静脉回流征阳性全心衰肺淤血减少呼吸困难症状减轻病情加重体征：第三心音奔马律急性左心衰：冠心病心肌梗死表现：咳粉红色泡沫痰体征：湿罗音奔马律P2A2肺动脉关瓣音增高治疗：抗感染吗啡心衰：强心药减轻前（利尿剂）、后负荷（扩血管药物）ACEI：血管紧张素酶转换抑制剂主要作用于动脉卡托普利改善心室重钩、减少尿蛋白禁忌症：肾功不全、肾动脉狭窄高血钾肌酐246副作用：干咳（ARB类可避免）缬沙坦硝酸甘油：扩张静脉降低回血量减少前负荷起始剂量：10微克硝普钠：同时扩张动、静脉适用于急性左心衰强心药：洋地黄类（西地兰）抑制钠钾泵增强心机收缩力适应症：心衰合并房颤禁忌症：房室传导阻滞预激中合症肥厚性梗阻性心肌病（β受体）急性心肌梗死（加重）并发症：室性早搏（停药、苯妥英钠或利多卡因）利尿剂：不保钾呋塞米：强效利尿剂氢氯噻嗪：中效保钾：螺内酯低效第二讲心律失常窦性心律失常（60-100）：60窦性心动过缓起搏器3个大格100窦性心动过速β受体阻滞剂5个大格病窦：过速、过缓室上性心律失常：房性期前收缩（房早）ECG：提前出现一波治疗：观察房颤：病因风心病致二尖瓣狭窄舔过关节咬住心脏瓣膜分类：首诊阵发性：1周持续性：大于1周长期性：1年可转复永久性：大于1年表现：心慌、心悸附壁血栓（右肺左脑）ECG：p波消失代之以小f波350-600心室率不规则100-160体征：第一心音强弱不等心律绝对不规则脉搏短绌治疗：抗凝华法林INR2.0-3.0转率前三后四急性：低分子肝素转复窦律：胺碘酮控制心室率：β受体阻滞剂美托洛尔抗心律失常药：IA奎宁酊（导致室颤IB利多卡因（室性心律失常）IC普罗帕酮（室颤）II类：β受体阻滞剂降低心率III胺碘酮（万能药）IV钙离子阻滞剂休克：84/64mmhg电除颤阵发性室上性心动过速：多见于正常人突发突止心悸、心慌、气短ECG：逆行P波QRS波正常治疗：刺激迷走神经按摩颈动脉窦valas动作休克电除颤无休克：腺苷室性心动过速：室早：ECG：宽大畸形QRS波室速：三个以上宽大畸形QRS波室性融合波心室夺获室颤：宽大畸形QRS波幅大小不一室扑:大小一致治疗：血流动力学稳定：利多卡因不稳定：电除颤同步电除颤：（与R波同步）非室颤患者非同步电除颤：室颤房室传导阻滞：IPR间期0.2sII1型：文式PR间期逐渐延长，至一个QRS波脱落2型：莫式PR间期规整、固定延长，突然QRS丢失III心房、心室无联系完全分居30-40/分起搏器大炮音第三讲高血压心肺复苏、心脏骤停：冠心病导致室颤4-6分钟脑死亡分期：前驱期（胸闷气短）终末事件期心脏骤停生物学死亡判断：触摸大动脉搏动听心音消失顺序：CAB脑水肿20%甘露醇降温心脏：首选肾上腺素β受体阻滞剂肺：可拉明高血压：原发性高血压无明确病因有明确病因：继发性高血压高血压标准：≥140/90mmHg非同日测量3次+19/9分级：1级140-159/90-99II级160-179/100-109III级≥180/110单纯收缩性高血压：舒张压80mmhg收缩压≥140mmhg危险因素：高龄（男55女65）高血脂高血糖肥胖吸烟遗传半胱氨酸高靶器官损伤：左心室肥厚蛋白尿血管（颈动脉、ABI踝肱指数≥0.9）并发症：心衰（肝颈静脉回流征阳性）心绞痛心肌梗死脑出血视网膜出血肾衰1级2级3级无危险因素低中高1-2危险因素中中高≥3危险因素或靶器官高高很高并发症很高很高很高体征：A2亢进治疗：目标一般控制在140/90mmhg合并高血压、糖尿病、心脏病130/80mmhg单纯收缩性高血压控制在150/885mmhg（老年人）可以控制到140mmhg药物：血压（心率减慢）β受体阻滞剂美托洛尔降低心率每分钟输出血量减少利尿剂减少血流量呋塞米禁忌：低血钾患者肾衰痛风（噻嗪类）血管（ACEI）抑制血管收缩ARB减少了血管紧张素舒张适应症：心肌重构减少尿蛋白钙离子拮抗剂：二氢吡啶（硝苯地平）非二氢吡啶（维拉帕米、地尔硫卓）适应症：高血压+心绞痛（变异性）高血压+房性心律失常禁忌症：心衰、阻滞β受体阻滞剂：适用于高血压+心率快高血压+心绞痛禁忌：心率慢房室传导阻滞病窦哮喘糖尿病干扰血糖、血脂：β受体阻滞剂、利尿剂第四讲冠心病前降支左心室室早室颤右冠状动脉右心房禁用硝酸甘油都会有休克病理：冠状动脉粥样样硬化病因：吸烟遗传三高脂蛋白高密度（HDL）血管沉积搬运到肝脏低密度（LDL）极低密度（VLDL）肝脏的搬运出来分类:心绞痛心肌梗死无症状冠心病缺血性心肌病猝死心绞痛：冠脉狭窄堵塞痉挛导致心肌缺血缺氧炎性介质产生劳力性心绞痛自发性心绞痛病因：劳动后出现自发出现分类：稳定性3个月发作方式、频率无改变卧位型躺着就出现初发型1个月变异型突然间冠脉痉挛恶发型1-3个月发作方式、频率增加诱因：情绪激动排便表现：左前胸疼痛左上肢放射痛压榨痛绞痛3-5分钟硝酸甘油有效实验室检查：ECG（有症状）ST段压低≥0.1mv运动平板激发试验（平静）冠脉造型影50%以上有意义变异性心绞痛：ST段抬高钙离子拮抗剂（维拉帕米）治疗：硝酸甘油扩张冠脉钙离子拮抗剂β受体阻滞剂（美托洛尔）可改善预后抗血栓（阿司匹林、氯吡格雷）抗凝（肝素）心肌梗死：冠脉不稳定粥样斑块脱落导致超过30min左右表现：一般无诱因安静时可发生剧烈疼痛濒死感持续时间长硝酸甘油无效前降支堵塞左心室出现左心衰竭心律失常：室早右冠脉堵塞（房室传导阻滞）可能出现休克24小时以内死亡主要原因：室颤全身表现：梗死后综合征（炎症反应）发热实验室检查：首先ECGst段弓背向上抬高弓背向下抬高（心包积液）心肌酶：CK-MB梗死后释放血液中水平升高4h出现3-4消失肌红蛋白：2h内出现冠脉造影金标准肌钙蛋白最有特异性4h出现消退的晚14消失部位：V1-V3前间壁V3-V5前壁V1-V5广泛前壁II、III、avF下壁I、avL高侧壁V7、8、9后壁治疗：绝对卧床24h3天后下床吗啡、杜冷丁止疼控制心律失常溶栓治疗：首先尿激酶、链激酶、重组人免疫组蛋白适应症：ST段抬高的心肌梗死12h以内溶栓禁忌症：大出血、消化性溃疡、血压≥180/110mmhg、主动脉夹层、近期脑出血介入治疗：PCI搭桥改善心肌重构：ACEI类预防猝死：β受体阻滞剂并发症：乳头肌功能失调（二尖瓣关闭不全、收缩中晚期kecha音）梗死综合征心脏破裂（左心室游离壁)室间隔破裂（胸骨左缘连续性收缩期杂音）室壁瘤（瘢痕）心梗后ST段持续抬高超过一周第五讲瓣膜病、心衰检查首选超声心动图心肌梗死、心律失常ECG二尖瓣狭窄：风心病4-6c㎡狭窄层度：1.0-1.5-2.0c㎡重中轻表现;肺水肿、呼吸困难支气管静脉压力升高（咳血）晚期右心衰房颤（脑栓塞）体征：二尖瓣面容第一心音亢进第二心音亢进、分裂心尖部舒张期隆隆样杂音X线：肺动脉段突出左心房增大主动脉结缩小心腰消失心电图：右心肥厚电轴右偏右心房、右心室、左心房变大双峰P波左心室变小唯一一个变小的不能用扩血管的药物梨形心G-S杂音治疗;急性期青霉素对症治疗：肺水肿、右心衰严重瓣膜置换并发症：房颤脑栓塞、抗凝（华法林）右心衰二尖瓣关闭不全：腱索断裂风湿性降低病理：左心室收缩---血液反流--左心室血增加--左心室变大表现：呼吸困难心尖部收缩期杂音腋窝传导体征：杂音特殊杂音（二尖瓣脱垂）收缩中晚期kecha音治疗：ACEI改变心室重构主动脉狭窄：胸骨右缘第二肋间表现：右第二肋间收缩期杂音脑(晕厥)呼吸困难胸痛“三联征”冠脉缺血实验室检查：心脏超声UCG3-4c㎡1.0-1.5狭窄范围重度狭窄主动脉瓣置换ECG：左心室肥大、肥厚电轴左偏压力差：轻度、中度、重度25-40mmhg主动脉关闭不全：急性（感染性心内膜炎）慢性（瓣膜功能退化）病理：右二、左三舒张期杂音脉压：收缩-舒张增加表现：早期无表现晚期呼吸困难“靴型心”体征：杂音左心室血多--相对的狭窄--心尖部隆隆样杂音（A-F杂音）脉压增加脉压征：周围血管征、Traube、DeMusset征、Durbzie征、水冲脉毛细血管搏动征水冲脉：手举过头顶、脉搏如水样T-股动脉枪击音DM-点头征D-杜双重音治疗：收缩压升高--心肌重构--ACEI感染性心内膜炎急性亚急性细菌：金葡菌草绿色链球菌表现：发热:37.2-38.0℃主动脉赘生物（杂音）瘀点、瘀斑都有体征：Janeway损伤（无痛）Osler结节（手掌足底）、Roth斑（视网膜出血斑）实验室检查：血培养寒战高热时3小时内一小时一次10-20ml培养三周UCG：赘生物治疗：急性用药-----青霉素类（萘夫西林）、头孢类、万古霉素亚急性：青霉素+庆大霉素+万古霉素并发症：心力衰竭（主动脉受损）、动脉栓塞（血+细菌、脑）、动脉瘤（亚急性）第六讲心包炎病因：病毒感染胸骨左缘3、4肋间表现：渗出性心包炎（心包积液）静脉压高心音遥远纤维素心包炎呼吸困难浊音界两侧扩大Beck三联征动脉压低胸痛心包摩檫音、摩擦感心包积液Ewart征：肩胛下角出现浊音实验室检查：UCG确诊----心包穿刺+活检X线示阴影两侧扩大”烧瓶心“治疗：对因治疗抗病毒对症治疗心包穿刺（第一次200ml）心肌病病毒性心肌炎克萨奇病毒表现：心悸心慌发热（低热）实验室检查：心肌酶+肌钙蛋白确诊：心肌活检发现病毒的包涵体治疗：对症治疗扩张性心肌病肥厚性心肌病病因不明确病不明确表现心室壁收缩力减弱、类似心衰左心室流出道狭窄体征体循环淤血表现收缩期喷射样杂音检查UCG左室扩大为主UCG室间隔不对称增厚≥1.3治疗强心利尿扩血管禁用强心药休克全身的有效的循环血容量减少微循环（存储大量血液）动静脉体液细胞外液(组织液、血液)细胞内液机制：休克早期微循环收缩期毛细血管前（收缩）、后括约肌“只出不进”休克中期扩张期“只进不出”休克晚期（衰竭期）高凝--DIC表现：轻度血压基本正常尿量正常精神正常或兴奋出血《800ml中度血压90-70mmhg尿少淡漠800-1000ml重度血压70mmhg可无尿昏迷》1600ml检测血压＜90mmhg；脉压差＜20mmhg血压不是最敏感的指标早期变化不明显休克指数:脉率/收缩压正常值＜0.50.5-1.0前期1.0-1.5休克尿量：最简单的指标＜30ml---休克＞30m--休克缓解40ml补钾特殊检测：中心静脉压（cvp）右心房压力情况--回心血量多少5--10cmH20CVP＜5有效循环血量不足（补液）CVP＞20心衰CVP＞15补液过多；容量血管的过度收缩、肺循环压力较高肺毛细血管锲压（PCWP）反应左心房压力6--15mmhg左心衰心排量（CO）心指数：排出量/体表面积乳酸：1.0--1.5ml＞2.0ml酸中毒治疗：1、主要措施快速补液平衡盐溶液2、休克体位头20--30下肢15--203、酸中毒纠正酸中毒（不建议）酸性有利于Hbo2解离血压低cvp低有效循环血量严重不足迅速大量补液血压低cvp正常有效循环血量不足、心功能不全补液试验血压低cvp高心功能不全心衰表现、血容量多强心药血压正常cvp低血容量少补液试验血压、cvp高补液过多、容量血管过度收缩感染性休克：G阳性导致的休克少暖休克G阴性冷休克皮肤温暖潮湿苍白发冷尿量＞30ml＜25ml脉压＞30ml＜30ml治疗：快速大量补液抗感染治疗炎症：糖皮质激素（量大10-20倍、＜48h）