医案记录

1山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：朱峰性别：男出生日期：1979、7就诊日期：2015-01-13初诊发病节气：小寒主诉：咳嗽，咳痰，伴胸闷气喘1周现病史：患者平素饮食不节，1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳减，自服清热化痰止咳颗粒未缓解，咳嗽，咳痰日渐加重，咳痰粘稠，黄白相兼，粘稠难咯，伴胸闷气喘，气息粗促，胸部胀满而痛，口渴，神疲，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。舌红，苔黄，脉滑数。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T38.5°P94次/分，R19次/分BP135/80mmHg患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2015-1-12胸片示双肺下叶肺纹理增粗，呈片状、斑片状2炎性浸润；血常规示白细胞计数明显升高，为15×109/L，中性85%。痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。中医诊断：咳嗽证候诊断：痰热郁肺西医诊断：大叶性肺炎治法：清热肃肺，化痰止咳处方：清金化痰汤药物:黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g复诊：2015-1-19患者自觉咳嗽、咯痰减少，胸闷气喘，气息粗促好转，食欲进步，未曾受凉感冒，胸片示双肺下叶肺纹理增粗，炎性表现较前明显减轻；血常规示白细胞计数正常，为5.2×109/L，中性65%。嘱继续服用2周，复诊。心得体会：方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰，宽胸开结；麦冬、知母养阴清热，润肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火，甘草补土而和中。故全方有化痰止咳，清热润肺之功。适用于痰浊不化，蕴而化热之证。签名：于立波2015年1月21日3指导老师评语：签名：霍爱民年月日4山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：董慧性别：女出生日期：1969、2就诊日期：2015-01-25初诊发病节气：大寒主诉：颈项部疼痛伴右上肢麻木6月。现病史：患者自述6月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木，颈项左转可，右侧转欠利，右上肢上举时麻木减轻，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.5°P84次/分，R19次/分BP131/90mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2015-1-25颈椎CT：C4/5椎间盘突出。颈椎X片：颈椎退行性变。中医诊断：项痹病5证候诊断：气滞血瘀证西医诊断：神经根型颈椎病治法：活血化瘀，行气止痛。处方：桃红四物汤加减。桃仁10g红花10g当归15g地龙5g川芎15g甘草10g香附15g牛膝20g秦艽15g羌活15g葛根20g桂枝10g五灵脂15g威灵仙10g煎服法：水煎服，每日一剂，分两次服用。配合针灸治疗：曲池（右）大椎后溪（右）申脉（右）C3-7夹脊穴风池（右）天宗（右）肩井（右）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。复诊：2015-02-1610:00患者神清，精神可。述颈项部级右上肢麻木明显减轻，颈项转侧利，右上肢平举与平时感觉无大碍，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。查体：击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验双侧（-），右侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。心得体会：能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后，在急性期治疗中对症给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗以活血通络止痛，平时可适当做颈部保健操（米子），避免长期低头、高枕、受凉。6签名：于立波2015年02月17日指导老师评语：签名：霍爱民年月日山东省五级中医药师承教育工作7医案记录（跟师□独立□）患者姓名：王海峰性别：男出生日期：1956、8就诊日期：2015-02-18初诊发病节气：立春主诉：全身浮肿，发烧，小便不利1年，加重10天现病史：素体脾胃虚弱，胃脘不适，纳差，四肢欠温，倦怠乏力。1年前因冒雨后，全身浮肿，发烧，小便不利，经治疗后浮肿基本消退，症情缓解，但晨起仍有眼睑浮肿，乏力身困等症。10天前，又因受湿，病情加重，现症见:全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷不易恢复。脘腹胀闷，纳减便溏，食少面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌淡苔白腻，脉沉缓。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T38.6°P90次/分，R23次/分BP145/85mmHg患者老年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤水肿明显。辅助检查：2015-02-18血常规及肝功、肾功、离子均示正常。心电图正常。8中医诊断：水肿--阴水证候诊断：脾阳虚衰西医诊断：大叶性肺炎治法：温阳健脾，化气行水处方：实脾饮加味药物：干姜5g/附子5g(先煎)/草果仁10g/白术15g/茯苓20g/炙甘草5g/大腹皮15g/木瓜10g/木香10g/厚朴9g/黄苠30g/姜枣为引。7副，水煎服，日一剂。复诊：2015-2-19患者自觉全身浮肿，下肢肿明显减轻，食欲进步，二便正常。嘱继续服用2周，复诊。心得体会：患者在浮肿前有脾胃虚弱之症，1年前患过水肿(阳水)又复感湿邪致全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水。患者素体脾胃虚弱，中阳不振，运化失司，又复感湿邪，引动内湿，内外合邪水湿内停，致水液潴留，泛滥于肌肤故全身浮肿，小便短少；阳气不足，湿浊沉着，故下肢肿甚，按之凹陷；脾虚运化无力，故脘腹胀闷，纳少便溏，脾虚则面色不华；阳不温煦故神倦肢冷；舌淡苔白腻，脉沉缓是脾阳虚哀，水湿内聚之征。签名：于立波指导老师评语：签名：霍爱民年月日9山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：李舒颜性别：女出生日期：1976、8就诊日期：2015-02-24初诊发病节气：立春主诉：腰部疼痛伴左下肢麻痛7天。现病史：患者自述7天前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，转侧欠利、行走、劳累时症状加重，平卧休息症状减轻，夜寐差，纳食可，二便调。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.7°P78次/分，R18次/分BP124/60mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，双下肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2015-２-2１腰椎CT：Ｌ4/5椎间盘突出。10腰椎X片：腰椎退行性变。中医诊断：腰痛病证候诊断：血瘀气滞证西医诊断：腰椎间盘突出症治法：活血化瘀，行气止痛。处方：身痛逐瘀汤加减。常用药：当归15g、川芎18g、桃仁12g、红花12g、廑虫9g、香附9g、没药6g、五灵脂6g、地龙12g、牛膝12g。7副，水煎服，日一剂。配合针灸治疗：Ｌ3-Ｓ１２华佗夹脊穴肾腧（左）大肠腧（左）腰阳关秩边（左）委中阿是穴（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。复诊：2014-03-12患者神清，精神可。述腰部刺痛及左下肢麻木症状明显好转，转侧可，行走＼弯腰劳累时症稍感明显，平卧时症状减轻，睡眠可，纳食可，二便调。查：屈颈试验（－），双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，直腿抬高试验左70°（-）右80°（-）双下肢肌力均正常；4字实验左（-）右（-）；舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸心得体会：11腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。诚如《景岳全书．杂证谟·腰痛》说：跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也”能够正确、熟练地运用推拿手法疏通腰部肌肉，缓解腰部疼痛症状，并配合自创拉压摇晃手法，使患者更快的减轻痛苦，减少花费，平时注意休息，避免劳累，预防腰痛病的发生。签名：于立波年月日指导老师评语：签名：霍爱民年月日12山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□独立□）患者姓名：夏丁玲性别：女出生日期：1986、8就诊日期：2015-03-09初诊发病节气：惊蛰主诉：头痛3日。现病史：患者自述3日前因感受风寒而引起头痛，呈紧束感，痛连项背，遇寒加重，得温症状减轻，伴有怕风和身体寒冷，纳食可，二便调。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.5°P84次/分，R19次/分BP142/90mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。双手握力正常，双霍夫曼氏征、桡骨膜式征均（-）。双上肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：暂缺中医诊断：头痛13证候诊断：外感风邪西医诊断：伤风感冒治法：疏风散寒止痛处方：1、中药川芎茶调散加减，以疏风散寒止痛，整理如下：川芎15g荆芥12g白芷12g羌活12g甘草9g细辛3g防风12