机动车保险理赔实务规范（DOC150页）

1机动车保险理赔实务操作规范第一章总则一、制定目的为贯彻落实公司以客户为中心的转型升级战略，在理赔事业部垂直管理模式下，持续强化成本管控、细化理赔服务、优化理赔运营，确保车险理赔操作与服务的标准化、规范化，特制订本规范。二、车险理赔工作的基本要求（一)坚持以客户为中心的转型升级坚持忠实兑现保险合同、全力创造客户满意的核心理念；全面强化客户接触点管理，提升客户理赔服务体验；支持公司业务有效益发展。(二)深入落实理赔事业部垂直管理模式根据“垂直管理、集中管控、统一标准、就近服务”的理赔工作方针，持续加强理赔专业能力建设，优化理赔管理模式，全面加强理赔成本控制能力和客户服务能力，防范和化解经营风险，实现垂直管控、纵向考核、专业领先、服务一流。(三)坚持标准化操作、差异化服务根据客户差异化分类，通过标准化基础上的差异化理赔流程，对客户提供差异化服务和风险管控：为VIP客户和绿色客户（优质客户）提供快速便捷、专业周到的理赔服务；对高风险和负价值客户严格理赔流程，控制理赔漏损和欺诈；对于普通客户，提供快速、便捷的理2赔服务。(四)坚持成本管控与服务提升并重进一步统筹好、平衡好、解决好服务和成本之间的关系，找到化解成本和服务这对矛盾的方法：将用于成本控制的主要行为和动作从客户身上剥离，将大多数客户从公司现行风控流程中解脱出来，将成本控制的重点转移到提升理赔定价能力、抓大案、管住修理厂、强化反欺诈和重视追偿工作上来。坚持“小案比服务，大案控成本”，提升自身专业能力，对外服务于客户，对内有效控制风险。持续推进理赔风险管理理念的五个转变：从“管客户”到“服务客户、管修理厂和公估人”的转变；从“靠票据控制风险”到“靠专业和技术控制风险”的转变；从“对全部客户单一流程管理”到“对不同风险等级客户实施差异化服务和管理”的转变;从“单纯追求提速”到“在保证质量前提下的提速”的转变；从“重内部考核指标”到“重外部客户感受”的转变。(五)持续提升运营效率通过持续的流程优化、新科技工具应用、提升队伍专业水平，进一步提升理赔运营的质量和效率；严格遵守《保险法》及司法解释、行业时效标准及公司对外承诺中关于理赔时效的要求。持续推进理赔操作无纸化，赔案资料和信息除有必要保留的个别原始纸质单证外，全部以电子化单证方式上传及存储于理赔系统；全面推进Ｅ化理赔运作模式，原则上不允许纸质赔案流转，重大案件、疑难案件、特殊案件等确实需要的个案除外。(六)持续加强规范化操作3各环节操作人员必须按照公司的规范进行操作，确保流程的前后衔接和顺畅高效，不出现断点；确保理赔工作质量，有效防范理赔漏损和欺诈；严禁擅自将操作代码、操作权限授给他人操作；严格客户信息、赔案信息、单证收集的真实性、完整性审核，严格数据录入的准确性、规范性。(七)严格岗位互掣制度核保岗不得与核损、核（报）价、医疗审核、核赔岗位兼任。同一赔案中，以下岗位不得兼任：查勘岗与核损岗，查勘岗与核赔岗，定损岗与核损岗，定损岗与核赔岗，核损岗与核赔岗，人伤跟踪岗与医疗审核岗，医疗审核岗与核赔岗，理算岗与核赔岗，法律岗与核赔岗;以上岗位是指某一案件的实际处理岗位或最终审核岗位。适用快速处理流程的案件以相关规定为准。系统自动处理不受此限制。4第二章车险理赔主流程以客户为中心，对客户、案件风险分级分类，提供差异化的理赔服务，相应的理赔流程也分为针对普通客户、VIP客户、高风险客户等不同的理赔操作流程，在整体流程和流程各环节实施差异化、标准化服务和风险管控。车险理赔主流程示意图5第一节普通客户理赔主流程一、流程示意图二、流程概述普通客户理赔主流程是以标准流程为基础，对普通客户不同风险性质案件建立从报案至结案等各环节的标准工作模式/方法、工作流程、工作内容、过程控制的规范；按照“小额案件快、大额案件准”的原则，服务好多数，管控住少数，保证公司服务资源向低风险案件倾斜、管控资源向高风险案件倾斜，普通风险案件遵循标准化、规范化要求处理，实现“多、快、好、省”的服务目标。三、流程要点(一)普通客户理赔服务遵照标准化流程执行，各理赔岗位人员对本环节理赔事宜执行首问负责制，流程岗位间无缝衔接，前后环节密切配合，避免流程中出现断点导致客户服务、成本管控的缺失和遗漏。6(二)根据案件的风险分类及客户意愿，在各理赔环节提供差异化的理赔服务方式。如：客户报案可采用拨打95518电话、自动语音留言，也可采用微信、掌上人保等方式；查勘可采用现场查勘、在线查勘（客户自助查勘）、非现场查勘等方式；定损可采用现场定损、集中定损、远程定损、上门定损、在线定损等方式；单证收集可采用查勘定损收集、4S店驻点人员协赔收集、理赔服务网点柜面收集、营业网点柜面收集、速递收集、预约上门收集、客户通过微信及网上自助提交索赔资料等方式。(三)系统各项自动处理规则向普通客户中的低风险案件优先倾斜，为客户提供方便快捷的理赔方式；一般风险案件，执行标准化理赔服务，在保证作业质量的前提下加快理赔速度，提高客户满意度；高风险案件，依据不同案件类型的高风险点，通过系统及人工方式进行重点成本管控，如复勘现场、定损复检、损余回收等，必要时提交案件核查处理。(四)在修理厂差异化管理基础上，服务资源向推荐修理厂、低风险案件倾斜，加快案件处理速度，提高客户满意度；管控资源向非推荐修理厂、高风险案件倾斜，严格案件查勘复勘、维修复检、关键风险节点审核，严格损余回收操作，控制漏损、防范打击欺诈。在推荐修理厂维修的案件，建立与修理厂直接交接维修发票等机制。(五)高风险案件，严格代领取赔款风险管控。原则上不允许代领取赔款，赔款必须支付到被保险人面签的账户上；特殊情况下确实需代为办理委托领取赔款的，必须与被保险人面签委托书7第二节VIP客户理赔主流程一、流程示意图VIP客户二、流程概述VIP客户理赔主流程是在普通客户理赔主流程基础上的服务升级，是以“多、快、好、省、优”为原则,建立VIP客户案件从报案至结案等各环节的工作模式/方法、工作流程、工作内容、过程控制8的规范。鼓励有条件的理赔机构推行VIP客户理赔服务经理负责制，通过理赔及客户服务资源的优先倾斜，提升客户体验，提高客户满意度。三、流程要点(一)VIP客户专属理赔模式下，设立VIP客户理赔服务经理负责制，对案件执行首接责任制，理赔服务有以下两模式：1.全流程处理模式。VIP客户理赔服务经理兼任多个理赔岗位的权限，完成小额案件的全流程处理。2.全流程跟踪模式。VIP客户理赔服务经理负责电话接洽VIP客户及各岗位VIP专属服务人员（理赔各岗位选拔），对各理赔处理环节全程跟踪协调。(二)一般流程模式下，VIP客户案件各理赔环节由VIP专属服务人员负责处理，处理流程更优、索赔单证更简；服务资源倾斜使得VIP客户可根据自己意愿在报案、查勘、定损、单证资料收集等多个环节优先选择理赔处理的方式，提高客户服务粘合度。(三)VIP客户案件的理赔，服务资源优先倾斜，公司根据不同的客户价值，可提供如到家的理赔(交钥匙)服务、人伤案件全程服务、小额案件一站式理赔等VIP专属服务。9第三节高风险客户理赔主流程一、流程示意图二、流程概述高风险客户理赔主流程是在遵守法律、法规的前提下，提升标准流程的风险管控，对高风险客户的出险案件建立从报案至结案各环节的工作模式/方法、工作流程、工作内容、过程控制的规范。保证公司风险管控资源的优先倾斜，通过系统和人工来识别筛选风险点，严格查勘、定损、核损、报价、人伤处理、核赔等关键环节管控，控制漏损、防范打击欺诈。三、流程要点10风险管控资源优先倾向各理赔环节，系统执行较为严格的风险管控规则。该类案件不允许代客户报案，严禁擅自外授查勘、定损权，严格代被保险人领取赔款；在理赔处理流程中，至少有一个环节要面见被保险人。低风险案件按照标准流程处理，高风险案件必须采用人工核损、核赔等审核处理。(一)严格查勘风险管控，所有案件必须严格执行现场查勘、复勘，不得采用免现场查勘、客户自助查勘等处理方式，执行严格的查勘标准。若驾驶人非被保险人的，必须与被保险人联系核实出险信息。(二)严格限制定损方式，严格查定一体，不得采用在线定损等线上处理方式，执行严格的定损标准，必须进行人工核损。(三)严格高风险客户所选修理厂风险的管控；严格定损复检、损余回收操作；严格资料收集、票据审核；对重大案件、疑难案件，及时启动调查或稽查工作。(四)严格代领取赔款风险管控。原则上不允许代领取赔款，赔款必须支付到被保险人面签的账户上；特殊情况下确实需代为办理委托领取赔款的，必须与被保险人面签委托书。全部案件实行人工核赔。11第四节互碰快赔理赔流程一、流程示意图多渠道报案识别是否符合互碰快赔条件理赔主流程识别责任比例和案件类型否是双方均有责司内互碰快赔A一方全责另一方无责司内互碰快赔B（一）司内互碰快赔A流程示意图全责方报案调度全责方查勘全责方车辆定损全责方立案无责方补充查勘全责方资料收集理算无责方车辆定损无责方资料收集核赔支付结案结束全责方赔案下理算全责方赔案下核赔无责方可根据客户需求介入环节全责方业务流程12（二）司内互碰快赔B流程示意图责任一方报案调度查勘立案资料收集本方保单下理算核赔支付结案责任另一方报案调度查勘互碰关联立案资料收集本方保单下理算核赔支付结案互碰关联验证后结案互不追偿车辆定损互碰关联车辆定损责任一方业务流程另一方业务流程二、流程概述“互碰快赔”是充分利用公司在市场份额、理赔服务等方面的综合优势，为事故双方均为人保承保的出险车辆提供的便捷理赔服务方式。人保车险被保险人之间发生互碰事故后，无论是有责还是无责，均可向本方车损险承保机构进行索赔，双方的车损险承保机构分别赔付被保险人的损失，赔偿后不进行相互追偿。通过业务流程的优化，进一步便捷理赔手续，加快理赔处理，提升客户体验，增强公司的市13场竞争力。三、流程要点（一）“互碰快赔”适用案件范围。同时满足以下三个条件:1.事故双方均在我司同时投保交强险、车损险、商业第三者责任险及不计免赔特约险；2.仅造成双方车辆损失，不涉及人伤、物损及其他车辆损失；3.当事人双方对损失及责任确定没有争议，并同意采用“互碰快赔”方式处理。（二）“互碰快赔”处理原则。适用范围内的案件，事故双方无论有责还是无责，均可按照“互碰快赔”流程处理。根据一方无责一方全责（互碰快赔A）和双方均有责（互碰快赔B）分为两种情形进行处理。（三）若事故双方一方全责、一方无责，适用于“互碰快赔A”处理。经公司查勘后，事故双方可在全责方保险责任范围内各自定损、修车、办理索赔，无需报交警、无需事故证明，无需双方共同办理理赔手续。无责方客户既实现了直接向自己的投保公司索赔，又由于是在全责方保单项下缮制赔案，不会在自身保单项下产生赔付记录，不会因本次索赔影响下一年度的费率浮动。“互碰快赔A”案件中，全责方承保公司在本方的车损险、不计免赔率险责任范围内赔付全责方车辆损失；无责方承保公司可通过一码通等权限扩展方式在全责方公司的交强险、商业第三者责任险及附加不计免赔率险责任范围内赔付无责方车辆损失。14（四）若事故双方均在事故中有责，适用于“互碰快赔B”处理。在经查勘后，各自找承保公司索赔车辆损失赔款，无需双方共同办理理赔手续、无需进行任何车辆维修款项交割。事故双方均只向本方承保机构进行索赔即可获得保险责任范围内的全部赔偿，避免了向承保机构索赔一部分损失再向事故责任对方索赔一部分损失的繁琐。“互碰快赔B”案件中，事故双方承保公司均在各自交强险、车损险及不计免赔险责任范围内赔付本车车辆损失，不再向责任对方的交强险和商业第三者责任保险进行追偿。理赔操作中，不需再进行双方案件的互相处理，有效简化内部处理手续，提高理赔效率。（五）如存在“约省约驾”等《不计免赔率特约条款》中“被保险人自行承担的免赔金额”项下规定的情形，应提前告知客户“自行承担”的范围、金额和注意事项，由客户确认是否选择“互碰快赔”理赔服务模式。第五节车损险代位求偿理赔流程车损险代位求偿理赔模式包括行业保险公司间代位求偿和系统内分公司间代位求偿两类。具体的保险分支机构，在代位求偿理赔过程中承担代位公司、被代位公司的角