急性胆囊炎的诊断和治疗

急性胆囊炎的诊断和治疗吴凤婷定义急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。流行病学全球5%-15%的人群存在胆道系统结石。其中每年有1%-3%的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。一、急性胆囊炎急性胆囊炎的病因与预后腹痛患者中，急性胆囊炎患者占3%-10%。一、急性胆囊炎胆囊结石-90%-95%非结石性胆囊炎5%-10%急性胆囊炎的病因一、急性胆囊炎急性胆囊炎的危险因素有：蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物，长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。急性胆囊炎的危险因素一、急性胆囊炎急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等。并发症发生率为7%-26%。总病死率为0-10%。急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳。急性胆囊炎的并发症一、急性胆囊炎急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15%。急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。急性胆囊炎的预后一、急性胆囊炎急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。诊断标准一、急性胆囊炎急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估诊断标准诊断依据诊断标准症状和体征胆道疾病史，高热和(或)寒战，黄疸，腹痛及腹部压痛(右上腹或中上腹)实验室检查炎症反应指标(白细胞/C反应蛋白升高等)，肝功能异常影像学检查胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有1项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影像学证据支持诊断急性非结石性胆囊炎最佳的影像学方法是腹部超声和CT检查，但诊断困难，确诊率低。一、急性胆囊炎急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估腹部超声检查的诊断依据为：Murphy征阳性(用超声探头压迫胆囊时出现疼痛)，胆囊壁增厚[在不伴有慢性肝脏疾病和(或)腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度＞4mm]，胆囊增大(长轴＞8cm、短轴＞4cm)，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁“双边征”。CT检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。MRI检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。急性胆囊炎的影像学检查一、急性胆囊炎急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估严重程度评估严重程度评估标准轻度胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准中度1.白细胞＞18×109/L，2.右上腹可触及包块，3.发病持续时间＞72h，4.局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿重度1.低血压，需要使用多巴胺＞5μg/(kg·min)维持，或需要使用多巴酚丁胺2.意识障碍3.氧合指数＜300mmHg(1mmHg=0.133kPa)4.凝血酶原时间国际标准化比值＞1.55.少尿(尿量＜17ml/h)，血肌酐＞20mg/L6.血小板＜10×109/L注：中度胆囊炎：符合中度评估标准1-4项中任何1项；重度胆囊炎：符合重度评估标准1-6项中任何1项对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者应进行胆汁和血液培养(A级推荐)。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2/3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。14.0%-75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。一、急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗病原菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代、四代头孢菌素耐药率分别为56.6%和31.1%，对氟喹诺酮类药物耐药率分别为64.6%和29.2%。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为28.7%、19.8%。屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低一、急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗耐药率轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。在解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物。如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素(如头孢替安等)或氟喹诺酮类药物(如莫西沙星等）。由于肠道致病菌多可产生β-内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦一、急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗治疗中度和重度急性胆囊炎应根据当地病原学分布和细菌耐药情况、病情的严重程度、既往使用抗菌药物的情况、是否合并肝肾疾病选择抗菌药物。首先进行经验性治疗(A级推荐），在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用抗菌药物。一、急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗治疗对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。见下表。重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染(2级)，应静脉用药，首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物(3级、4级）。见下表。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1.0-3.0g/d，亚胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d，帕尼培南/倍他米隆1.0-2.0g/d。急性胆囊炎抗菌治疗3-5d后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药。需要强调的是，不适当地使用或过度使用第三代、四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物可能导致耐药菌株出现。一、急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗治疗一、急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗治疗-中度抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1∶1)或3.0-12.0g/d(2∶1)哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d氨苄西林/舒巴坦6.0-12.0g/d第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物头孢美唑2.0-8.0g/d头孢替安4.0-6.0g/d拉氧头孢1.0-4.0g/d一、急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗治疗-重度抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂头孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1∶1)或3.0-12.0g/d(2∶1)哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d第三代、四代头孢菌素头孢哌酮2.0-12.0g/d头孢曲松1.0-4.0g/d头孢他定4.0-6.0g/d头孢吡肟2.0-6.0g/d单环类药物氨曲南2.0-8.0g/d注：怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑1.0-2.0g/d急性胆囊炎急性胆囊炎的外科治疗任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段，应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时机，选择正确的手术方法。首先结合影像学检查(超声、CT、MRI)，若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术(A级推荐)。首选早期(发病时间＜72h)行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)(A级推荐)。急性胆囊炎急性胆囊炎的外科治疗不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同。对于轻度急性胆囊炎，LC是最佳治疗策略。中度急性胆囊炎，可以立即行LC，但如果患者局部炎症反应严重(发病时间＞72h、胆囊壁厚度＞8mm、白细胞＞18×109/L)，因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(4级)或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)，通过经皮经肝胆囊穿刺置管引流术减轻严重的局部炎症反应，抗菌药物治疗的同时延期手术切除胆囊。对于老年、一般情况较差、手术风险极高或合并胆囊癌的患者，也应先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(4级)。少数情况下能够保证手术安全时，发现胆囊穿孔，也可早期行胆囊切除术，否则可行胆囊造瘘+腹腔引流术。急性胆囊炎的治疗流程急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低。但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术(4级)。急性胆囊炎的治疗流程见下图。