急诊科各种常见疾病的抢救流程

第一节高热护理常规（1）病情观察定时测量体温，注意热型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏及血压的变化。（2）降温措施开放静脉输液通道,补充电解质；物理降温法；药物降温法。（3）舒适护理：①口腔护理。②休息高热者应绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动。③皮肤护理应协助其改变体位，防止压疮。（4）饮食护理高热时，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励多饮水。（5）心理护理做好心理护理工作。抢救流程高热抢救流程见图10-1.评估：1．体温超过39℃，伴头疼、疲乏、多汗、食欲不振、或出现发热、盗汗、体重减轻等症状；2.烦躁不安。3.严重者出现惊厥、呼吸衰竭初步判断高热立即通知医生紧急处理：1.保持呼吸道通畅；2.取舒适卧位、保暖；3.建立静脉通道；4.物理降温确认有效医嘱并执行：1.遵医嘱给予物理降温；2.补充水和电解质；3.遵医嘱给予鼻饲；4.遵义嘱酌情使用氯丙嗪与异丙嗪；5.感染者使用抗生素，清除局部感染灶监测：1.定时测量体温，高热者应每4小时测量一次；2.观察呼吸、脉搏及血压的变化；3.观察尿量及治疗效果保持舒适：1.保持病室安静、清洁，温度和湿度适宜，卧床休息，减少声光刺激；2.加强基础护理（皮肤护理、口腔护理）；3.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，多饮水；4.心理支持第二节昏迷护理常规1.病情观察（1）观察生命体征、意识、瞳孔缩小、角膜反射及框上压痛反应等。（2）安全护理：①躁动不安者，加用床挡或保护带。②牙关紧闭、抽搐者，使用牙垫垫于上下磨牙之间，防止咬伤。③经常修剪指甲以免抓伤。④室内光线宜暗，动作宜轻。⑤给予热水袋时水温不可超过50℃,以免烫伤。（3）呼吸道护理：①保持呼吸道通畅。②呼吸困难、紫绀时给予氧气，必要时行气道切开并按气管切开护理。③每2-3h翻身拍背，避免受凉。预防肺部感染。2.皮肤黏膜护理（1）压疮预防及护理：①床单位保持清洁、干燥、平整。②避免局部长期受压。③保持皮肤清洁干燥。④骨隆起处出现局部红肿、硬块者，可用50%乙醇按摩。⑤如出现溃破可使用红外线照射以保持创面干燥，每天做好压疮换药。⑥增加营养摄入以提高机体抵抗力。（2）预防口腔感染。3.营养护理昏迷患者一般禁食3-5d，如无不良反应，可正常鼻饲高热量、高营养的流质食物。4.大小便护理（1）留置导尿管护理。（2）大便护理：便秘时可给予开塞露或清洁灌肠等治疗。抢救流程昏迷抢救流程见图10-2第三节咯血护理常规1.抢救处理（1）迅速清除积雪（血块）;①体温引流：取头低足高位引流，同时轻叩患者胸背部促使咯出凝块；对大咯血已有窒息征象者立即抱起患者下半身使其倒立，并轻拍背部；尽量采取患侧卧位。②机械吸引。③充分给氧。（2）自主呼吸微弱或消失时，给予呼吸兴奋剂。（3）迅速开放静脉输液通道，遵医嘱给予有效止血药。（4）对反复咯血及大咯血患者可少量多次输血，最好输新鲜全血，以补充图10-2昏迷抢救流程血容量，增加凝血因子。但输血速度要缓慢，一次不可过多，因输血量过多可增加肺动脉压力而加重出血。（5）必要时行纤维支气管镜检查及治疗，检查前应向患者做好解释工作，以取得配合。术前4h禁食、禁水，术前半小时注射地西泮和阿托品。术后注意有无咯血及咯血加重情况，有咽喉部疼痛及声音嘶哑者可给予雾化吸入或含服口含片。2.一般护理（1）病情观察：①了解咯血频率、咯血量，注意患者能否将血液顺利咯出及其表情有无异常。②痰量及颜色有无改变。③患者有无发冷、发热的感觉。紧急处理：1.取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；2吸氧；3留置导尿管；4建立静脉通道确认有效医嘱并执行：1.遵医嘱给予脱水剂降颅内压；2使用抗生素预防感染；3必要时配合做气管切开手术，做好气管切开手术护理；4禁食3-5d后遵医嘱给予鼻饲；5.低温冬眠疗法监测：1.观察生命体征、意识、瞳孔；2观察皮肤黏膜状况；3二便次数、性状及量；4注意痰量、颜色、性状保持舒适：1保持环境安静，减少探视，保暖；2加强基础护理，预防压疮等并发症，加强口腔护理、角膜护理；3躁动者注意安全防护，加床档；4保持大便通畅；5康复护理；6心理支持评估：1.意识及随意运动丧失，处于被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应；2角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；3生命体征不稳定，大小便失禁；3出现脑死亡的临床表现初步判断昏迷立即通知医生④注意生命体征、意识状态、紫绀、呼吸运动、呼吸及啰音的变化。⑤疑有感染及时通知医生，并留痰做细菌培养及药物过敏试验，并注意追踪检查结果。（2）环境与休息病室要保持安静，减少会客，病室内禁止吸烟，保持室内空气新鲜；咯血后及时更换被污染的被服，减少对患者的不良刺激。少量咯血患者可适当休息，大量咯血的患者应绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活动而增加肺运动，加重咯血。（3）体位明确病变部位者取患侧卧位，以有利于止血且可避免血流进入半赌塞健侧气管，以有利于健侧的肺通气，防止吸入性肺炎或肺不张。也可取半卧位，减少下肢及腹腔血液回流，降低肺循环压力，以有利于肺血管收缩。（4）咯血伴高热者患侧胸部可置冰袋冷敷，使局部体温度下降，反射性引起肺血管收缩止血。冬天可用沙袋压迫胸部，限制该侧胸廓活动度，利于止血。（5）饮食进食营养丰富而易消化的温凉半流质饮食。大咯血患者咯血停止后可食温凉流质饮食，少食多餐，多食富含纤维素的水果蔬菜，保持大便通畅，以免因排便用力而导致再次咯血。禁食辣椒、咖啡、酒类等刺激性食物或饮料。3.心理护理安慰患者，进行必要的心理支持。抢救流程咯血抢救流程见图10-3。紧急处理：1.取头低足高位（头部倾斜40°-60°），引流；2.器械吸引，保持呼吸道通畅；3充分给氧；4.建立静脉通道；5.备血确认有效医嘱并执行：1.遵医嘱给予垂体后叶素及止血剂；2.使用少量镇静剂；3.协助行纤支镜检查与治疗；4咯血伴高热者患侧胸部可置冰袋冷敷；5支气管动脉栓塞或手术止血监测：1.观察生命体征、意识状态、紫绀、呼吸运动、呼吸及啰音的变化；2.观察咯血频率、咯血的性质、颜色和量；3.做细菌培养及药物敏感试验；4.观察治疗效果及药物不良反应保持舒适：1保持环境安静、清洁，室内禁止吸烟；2加强基础护理，预防压疮等并发症，加强口腔护理；3进食营养丰富而易消化的温凉半流质饮食；4保持大便通畅；5心理支持评估：1喉头发痒，自觉有腥味；2血随咳嗽而出，常与痰液混合，颜色是粉红色或鲜红色，有时带泡沫；3量多可达200-300ml；4恐惧甚至昏倒初步判断咯血立即通知医生第四节溺水护理常规1.病情观察（1）测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意意识及外伤的情况。（2）注意口、鼻、眼内有无泥沙等异物堵塞，并详查心、肺与腹部情况。（3）注意询问在现场的人关于患者溺水时的情况，是淡水还是海水，溺水持续时间及打捞经过。（4）严密观察溺水者的心理状态及情绪变化。2.现场急救（1）恢复呼吸道通畅：①迅速清除溺水者呼吸道内的淤泥、杂草、呕吐物及口内假牙等。牙关紧闭的，可按捏两侧颌肌或用开口器撬开口腔，可用手帕或纱布等包住手指将舌拉出口外以防回缩堵塞呼吸道；松解衣服，恢复呼吸道通畅。②倒水如果溺水者还有心跳、呼吸，但有明显呼吸道被水阻塞时，可先倒水，动作力求敏捷，切勿因此而延误其他抢救措施。具体方法：采用腹部垫高或横置于救护者屈膝部，头部下垂，用手按压其背部，使呼吸道及消化道内的水流出；或抱住溺水者的两腿，腹部放在急救者的肩部并快步行走。（2）心肺复苏若溺水者呼吸已停，在保持呼吸道通畅的条件下，立即行口对口（口对鼻）人工呼吸。如心搏停止，行人工呼吸与胸外心脏按压按比例同时进行，以便重建有效循环。（3）疑有颈椎外伤者，应立即固定颈部。3.院内急救（1）保暖，促进血液循环迅速脱去浸湿衣裤，擦干身体，注意保暖。可根据病情进行向心性肢体按摩以促进血液循环。（2）确保呼吸道通畅清除呼吸道内残留水分及分泌物后，立即吸氧，必要时行气管插管，进行间断正压控制呼吸或呼吸末期正压呼吸，以减轻呼吸道阻力。呼吸偶尔恢复，而呼吸交换量不足时，应及时向医生报告，并改用同步呼吸机辅助呼吸。（3）胸外心脏按压注意观察心电图波形特征，看有无室颤，如有，及时配合医生行点击除颤，必要时，也可行开胸心脏按压术。（4）纠正血容量建立静脉通道，输入高渗糖、甘露醇、血浆等。（5）溺水者因胃内大量积水而发生胃扩张，应放置胃管排除胃内容物，必要时行胃肠减压，以防呕吐及呕吐物误吸引起窒息。患者复苏后应禁食，待胃功能恢复后逐渐给予饮食，昏迷者应鼻饲。4.加强护理加强对肺水肿、肺部感染、急性肾衰竭、脑水肿等并发症的护理。（1）肺水肿密切观察患者的生命体征，遵医嘱护理。（2）肺部感染控制溺水时，由于一些泥沙、杂草、呕吐物等吸入气管，极易发生肺炎、肺脓肿等。应早期使用抗生素静脉滴注；做好口腔护理；注意使患者卧于合适的体位，定期翻身叩背协助排痰，清醒者鼓励其咳嗽、做深呼吸。（3）急性肾衰竭详细记录24h液体出入量，发现血红蛋白尿通知医生及时处理，适当增加液体量，使尿量每小时不少于30-50ml.（4）脑水肿密切观察患者的生命体征、意识状况和瞳孔变化。及早使用冰帽降温以使脑复苏。冬季溺水者，复苏后应给予复温，可用热毛巾或电热褥体外加温，缓慢进行，以免增加氧耗，但头部不能增温。5.心理护理溺水者抢救清醒后常伴恐惧、麻木、反应迟钝、淡漠等不同程度的精神症状，应关心、体贴患者，尤其对有意溺水的应掌握其情绪和心理变化，进行心理辅导，使其感受到人间温暖，从而配合医疗护理，尽快康复。溺水抢救流程见图10-4第五节中暑护理常规1.病情观察（1）测量口温及肛温、脉搏、血压；注意意识、皮肤颜色、温度、湿度；注意评估：①溺水史；②面部青紫、肿胀、双眼充血、口腔、鼻孔和气管充满血性泡沫；③肢体冰冷、脉细弱、甚至抽搐、瞳孔散大、呼吸和心跳停止初步判断溺水立即通知医生确认有效医嘱并执行：①建立静脉通道，遵医嘱输入高渗糖、甘露醇、血浆等；②放置胃管排除胃内容物，必要时进行胃肠减压③遵医嘱早期使用抗生素预防感染，必要时进行支气管镜下灌洗；④及早使用冰帽降温以使脑复苏；⑤治疗肺水肿监测：①监测体温、脉搏、呼吸、血压；②注意意识、瞳孔及外伤情况；③严密观察溺水者的心理状态机情绪变化；④详细记录出入液量。保持舒适：①脱去湿衣裤，注意保暖，复温；②患者复苏后应禁食，待胃功能恢复后逐渐给予饮食，昏迷着应给予鼻饲；③取舒适体位，做好口腔护理，翻身扣背协助排痰，鼓励其咳嗽，做深呼吸；④心理支持。紧急处理：①将溺水者迅速救出水面；②迅速清除溺水者呼吸道内的淤泥、杂草、呕吐物及口内假牙等，保持呼吸道通畅；③倒水；④心肺复苏；⑤颈椎外伤者，应立即固定颈部；⑥迅速转送医院，途中不断救护。瞳孔大小及对光反应的有无灵敏程度；检查心、肺及腹部情况；注意有无肌肉抽搐及病理反射等。（2）询问发病时的情况这些情况包括当时所在环境温度、湿度及辐射强度、通风情况，以及停留时间、劳动强度、有无慢性病、是否长期卧床或正在产褥期等，了解是何种类型的中暑，以便配合医生进行抢救。2.降温措施（1）物理降温：①将患者置于20-25℃通风良好的房间，用30%-50%的酒精，或者4℃左右的冰水、自来水、井水等进行全身擦浴，按摩四肢皮肤，使血管扩张，加速血液循环，促进散热。在头、颈、腋下、腹股沟大动脉处放冰袋。给予冷水擦浴时，刚开始时不要用很凉的水，以防寒冷刺激血管收缩，使散热减慢，或引发寒战，反而使产热增多。②给昏迷、休克、心力衰竭的危重患者降温时，可采用电冰毯降温。昏迷患者还可采取头部冰槽或冰帽降温，迅速降低颅内高温，尽快恢复患者意识，同时注意其病情变化。（2）药物降温药物降温与物理降温同时进行效果更好，可用氯丙嗪25-50mg加入生理盐水（或5%葡萄糖生理盐水）300-500ml内，1-2h内静脉滴注。若在2-3h后体温无下降趋势，可按上述剂量重复给药，每日总量不超过5mg/kg。必要时可再加异丙嗪或冬眠合剂等，以加强药效。滴注过程中密切观察血压变化，需5-15min测量一次，如收缩压降至12kpa以下应停药并向医生报告，及时处理。3.对症处理(1)在日