慢性收缩性心衰的治疗建议

2002-10-301慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会[e-mail]2002-10-302慢性收缩性心力衰竭现状心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。此外，心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展（selfperpetuating）。2002-10-303现已明确：导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为：心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球状）。近年来对心肌重塑的刺激或介导因素有了更多深入的了解。在初始的心肌损伤以后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素（NE）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮(ALD)，其他如内皮素、肿瘤坏死因子等，在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。因此，当代治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。2002-10-304大量的临床试验已表明：应用正性肌力药物直接刺激心肌收缩，以及应用血管扩张剂减轻左室射血阻抗以增加左室射血的一系列治疗措施，在初期都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡率增加，某些药物还增加猝死。然而，一些能改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和β－受体阻滞剂，虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显，甚至恶化，但长期应用却能改善心肌的生物学功能，改善临床症状和心功能，左室射血分数（LVEF）增加，提高生活质量，降低死亡和心血管事件的危险性。2002-10-3055NEWNEWconception(新概念）CSHF是不可逆的终末期过程≡＞结构和功能的内源性缺陷-可以有真正的生物学改善。NEWstrategy（新策略）短期的血液动力学/药理学措施≡＞长期的、修复性的策略。NEWfocus（新焦点）传统的强心、利尿、扩血管药≡＞当代的阻断神经内分泌系---统，阻断心肌重塑。NEWdrugcombination（新药物联合）利尿剂、ACEI、β－受体阻滞剂、地高辛、ALD、ARB。NEWorigintreatstart（新起始治疗点）LVEF45%，NYHA心功能Ⅰ级患者。2002-10-306慢性收缩性心力衰竭治疗的转变治疗策略：从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。治疗目标：不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。2002-10-307本建议遵照循证医学的原则，根据国际上临床试验的结果，并参照最近国际上的心力衰竭治疗指南[美国ACTION-HF：慢性心力衰竭治疗的共识建议（1999）；欧洲心脏病学会心力衰竭工作组：心力衰竭的治疗（1997，2001）]将现阶段最合理的心力衰竭治疗措施推荐应用于临床实践。本建议的心力衰竭也包括LVEF已降低，但临床上无任何充血症状的“无症状性心力衰竭”，亦即NYHA心功能Ⅰ级的患者。本建议重点在于慢性收缩性心力衰竭的治疗。急性心力衰竭、舒张性心力衰竭、心力衰竭的外科手术或辅助装置等，由于缺乏具有良好对照的临床试验，因而均未列入本建议的讨论之中。某些病因的心力衰竭，如心脏瓣膜病引起的心力衰竭，由于有其临床的特殊性，本建议强调了手术或介入治疗的重要性。静脉应用cAMP依赖性正性肌力药，国内应用较广泛，而根据国际临床试验结果，仅适用于个别情况，因而亦另列了专题。心力衰竭并心律失常是一特殊的难题，慢性心力衰竭患者的吸氧、运动的概念与以往不同，本建议亦作了讨论。2002-10-308心力衰竭的一般治疗一、去除或缓解基本病因所有心力衰竭患者都应对导致心衰的基本病因进行评价。二、去除诱发因素控制感染；治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。三、改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性四、密切观察病情演变及定期随访五、关于心肌能量药物的应用问题心肌能量药物对心力衰竭的有效性和作用机制，短期和长期应用的安全性等均未经过验证，其和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之间是否有相互作用亦不清楚，因此，不推荐应用营养制剂或激素治疗。六、注意避免应用的药物非甾体类抗炎药物、Ⅰ类抗心律失常药物以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用。2002-10-309心力衰竭的药物治疗Ⅰ、肯定为标准治疗的药物一、利尿剂所有利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性各异。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%～25%，且能加强游离水的清除。除肾功能严重受损（肌酐清除率5ml/min）者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%～10%，使游离水的排泄趋于减少，而且肾功能中度损害（肌酐清除率30ml/min）时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物。2002-10-3010利尿剂在心力衰竭的应用要点所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需要应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β－受体阻滞剂联合应用。氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有严重液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d）逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。2002-10-3011利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂疗效和增加β－受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（1～5mg/h）。②2种或2种以上利尿剂联合应用。③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5ug·kg-1·min-1）。在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。2002-10-3012二、ACE抑制剂2个机制：①抑制RAS（循环和组织）。②作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌证或不能耐受。必须告知患者：①疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。②不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。ACE抑制剂需无限期、终生应用。ACE抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留是亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACE抑制剂亦可与β－受体阻滞剂和地高辛合用。2002-10-3013ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄。②血肌酐水平显著升高[225.2umol/L（3mg/dl）]。③高钾血症（5.5mmol/L）。④低血压（SBP90mmHg）。低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。ACE抑制剂的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔3～7d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1～2周内应测肾功能及血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可以长期维持应用。2002-10-3014常用ACE抑制剂的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg，tid25～50mg，tid依那普利2.5mg，qd10mg，bid培哚普利2mg，qd4mg，qd雷米普利1.25～2.5mg，qd2.5～5mg，bid苯那普利2.5mg，qd5～10mg，bid福辛普利10mg，qd20～40mg，qd西拉普利0.5mg，qd1～2.5mg，qd赖诺普利2.5mg，qd5～20mg，qd注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南2002-10-3015三、β－受体阻滞剂肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤。慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而β1－受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。这就是β－受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的理论基础。β－受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点所有慢性收缩性心力衰竭NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用β－受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展。②不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。β－受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。2002-10-3016β－受体阻滞剂的禁忌证支气管痉挛性疾病。心动过缓（心率60次/min）。二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。β－受体阻滞剂的起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。β－受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg，2次/d）。每2～4周剂量加倍。达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。2002-10-3017β－受体阻滞剂应用时的监测低血压：特别是有α－受体阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24～48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β－受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3～5d体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。心动过缓和房室阻滞：与β－受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率55次/min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将β－受体阻滞剂减量或停用。2002-10-3018四、洋地黄制剂洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经和肾脏的Na+/K+－ATP酶而发挥正性肌力、抑制交感神经、减少肾素分泌作用。假说：洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用