成分输血讲座(2010)

成分输血临床应用成分输血及临床输血新进展输血：ABO血型的发现及血液抗凝剂的应用有效的急救手段支持替代疗法临床应用有一百多年历史上世纪七十年代中期：输血医学新时代-成分输血经过多年的临床输血医疗实践，医学专家们对成分输血评价：先进、科学、合理。全血：制备各种血液成分制备的原料输全血：宝贵血液资源的极大浪费，输血疗效差，输血不良反应发生率高。第一部分临床输血进展一、血液成分产品临床应用情况不断变化二、血液成分产品制备方法不断改进三、安全有效的新血液成分产品不断涌现四、参与临床诊断和治疗一、血液成分产品的临床应用情况不断变化1、全血输血大幅减少，各类红细胞制剂用量逐年快速上升，尤其是少白细胞红细胞、去白细胞红细胞制剂输注安全、有效，逐步取代悬浮红细胞用于各类贫血患者。2、浓缩血小板制剂的临床输注剂量不断上升，机器单采血小板制剂血小板浓度、纯度高，质量稳定止血疗效显著。3、多种血液成分制剂联合应用于急性大失血凝血、止血功能紊乱病人的抢救，成功率高。4、浓缩白细胞的临床用量急剧减少。5、新鲜冰冻血浆用量减少，血浆冷沉淀的临床用量增加。二、血液成分产品的制备方法不断改进随着科学技术的快速发展基础血液制备技术研究及临床输血技术研究的日益深入各种高新技术向输血医学领域的渗透——推动着临床输血技术的不断更新、发展二、血液成分产品的制备方法不断改进大容量低温离心机—全血在血液成分分离制备过程中，有效血液成分功能得以保护。全封闭采血多联袋—全血采集及血液成分分离浓缩全过程在全封闭状态中进行，无开放和污染过程。白细胞过滤器—能过滤清除掉全血中99.9%以上白细胞红细胞专用的保存液—红细胞制剂保存时间延长为35天血小板专用保存箱—22℃-24℃，不间断震荡保存，7天多功能血细胞单采机—高浓度纯度单采血小板、单采粒细胞风冷式速冻冰箱—快速冰冻血浆，保存不稳定凝血因子活性各类血液成分制剂病毒灭活技术应用—杜绝输血传染病传播血液辐照仪—杀灭异体T淋巴细胞活性，预防输血相关的移植物抗宿主病二、血液成分产品的制备方法不断改进使得悬浮红细胞、少白细胞红细胞、去白细胞红细胞、新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀、病毒灭活血浆制剂、手工血小板、机采血小板等血液成分制剂的制备不仅从确保产品质量上有了保障，同时使得大量库存以上产品、随时提供给临床输用成为了可能。二、血液成分产品的制备方法不断改进多功能血细胞单采机采集制备的机采血液成分产品，可为临床病人提供单一供血者捐献的足够剂量的血小板、粒细胞、外周血干细胞等血液成分。单采血液成分产品有着纯度高、浓度高、质量稳定、输血传播疾病和免疫性输血反应的发生几率低等诸多优点。单采血液成分b单采血小板b单采粒细胞b单采淋巴细胞b单采年轻红细胞b单采周围血干细胞：恶性血液病及实体癌代替骨髓进行自体或异体骨髓移植二、血液成分产品的制备方法不断改进血液成分产品制备方法的不断改进，临床开展成分输血越来越安全、有效、方便、迅捷，为临床医生抢救和治疗病人提供了可靠的产品、赢得了宝贵的时间。三、安全有效新的血液成分产品不断涌现–机器单采血液成分制剂–少白或去白细胞红细胞–辐照血–灭活病毒的新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血液成分：去白细胞红细胞血液采集后的6小时内将全血或悬浮红细胞中99.9%以上的白细胞过滤清除掉，可有效地避免免疫性输血不良反应的发生。少白或去白细胞红细胞临床意义b同种异体免疫引起的输血不良反应90%以上是由血液中白细胞成分引起：非溶血性输血发热反应输血介导的免疫功能抑制急性肺损伤血小板输注无效输血相关的移植物抗宿主病去白细胞红细胞的临床应用去白细胞红细胞的临床应用范围非常广：血液疾病的患者肿瘤患者的输血小儿科的贫血患者老年贫血患者外科手术前后输血有输血反应的内科贫血病人妇产科输血血液透析的贫血病人代替悬浮红细胞用于所有贫血病人(有条件)灭活病毒的新鲜冰冻血浆冷沉淀等血浆成分–由于病毒标志性检测在方法学上的局限性，输血传播性疾病丙肝、艾滋病都存在着检测窗口期的问题：–丙型肝炎的检测窗口期平均为80天–艾滋病的检测窗口期平均为22天–通过输血前常规血液的检测还不能彻底杜绝输血后丙型肝炎和输血后艾滋病的发生。灭活病毒的新鲜冰冻血浆冷沉淀等血液成分–目前能根本控制直至杜绝血源性病毒传播疾病的措施，是对临床使用的各种血液成分制剂和血液制品进行病毒灭活处理。灭活病毒的新鲜冰冻血浆冷沉淀等血液成分–亚甲蓝光化学病毒灭活法用于新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀等血浆制剂的病毒灭活，在上海已广泛用于临床，其病毒的灭活效果已经达到了国际公认的血浆病毒灭活的有效性指标。–各种血细胞成分的病毒灭活技术也在研究中，不久即可在临床使用。辐照血–辐照血：用适当剂量的γ射线，灭活具有细胞免疫活性的T淋巴细胞，但不损伤红细胞、血小板的功能，以预防输血相关的移植物抗宿主病的发生。输血相关的移植物抗宿主病，是免疫功能低下等病人输入了含有免疫活性淋巴细胞的血液或血液成分后，所发生的一种严重输血并发症，主要受损器官是皮肤、骨髓造血细胞、肠道和肝脏、肾脏，发生率约0.01%-0.1%，但死亡率高达84%以上。辐照血•辐照血用于：•免疫功能严重受损的受血者：如造血干细胞移植、化疗放疗的肿瘤患者、使用免疫抑制剂及其他病因引起的免疫功能低下的患者。•有血缘关系的一、二级亲属间输血。参入临床诊断和治疗新生儿溶血病实验室诊断疑难血型鉴定疑难交叉配血免疫性血小板输注无效实验室诊断血小板配型实验HLA基因分型亲子鉴定参入临床诊断和治疗b多功能血细胞单采机不仅能采集各种单采血液成分制剂，还可以配合临床开展各项治疗性血液成分清除术和置换术。b治疗性血液成分清除术和置换术—快速清除患者血液中的一些异常增多的病理性血液成分，必要时补充一定量的正常血液成分和/或晶体液、胶体液，以达到缓解病情的作用。参入临床治疗•外周血干细胞采集术：•血站配合医院开展的自体、异体外周血干细胞采集、检测、冻存、扩增技术，可为临床医生治疗恶性血液病和恶性实体瘤提供一个崭新的有效治疗手段。参入临床治疗b单采病人淋巴细胞结合多种白细胞因子诱导生成b淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）b多细胞因子诱导的杀伤细胞b应用于晚期淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急性白血病及多种恶性实体瘤的抗肿瘤治疗，有一定的疗效。参与临床治疗治疗性血液成分清除术和置换术治疗的疾病：一、血浆置换术—多种免疫性疾病（重症肌无力、系统性红斑狼疮、格林-巴利综合症等）、血栓性血小板减少性紫癜、各类中毒性疾病及急性肝功衰等。二、白血病细胞清除术—各种高白细胞白血病：白血病伴脑膜浸润、肺部浸润，化疗前白细胞计数＞100×109/L。三、红细胞清除术—真性红细胞增多症、镰状细胞性贫血：红细胞增多症伴高粘滞血症、血红蛋白浓度＞180g/L。四、血小板清除术—治疗原发性血小板增多症：血小板增多症伴血栓或/和出血，血小板计数＞1000×109/L。五、干细胞采集—恶性血液病、恶性实体瘤等干细胞移植各种治疗性单采均有着治疗过程安全、治疗效果明显的优点。第二部分成分输血技术及其临床应用成分输血的概念成分输血的优点现代的输血原则各类血液制剂及其临床应用成分输血的概念将人血中各种有效的血液成分进行分离、提纯、浓缩，分别制备成各种高浓度与高纯度的血液成分产品。-血液中心b根据受血者病情的需要，有针对性地输注某一种或几种血液成分产品，达到最佳输血治疗疗效的一种输血措施。-临床医生成分输血的概念成分输血原则：病人缺什么输什么根据病人的实际需要补充相应的血液成分避免输入不需要的血液成分：避免导致循环量过剩、同种异体免疫、血浆蛋白过敏等不良反应。成分输血目的：提高输血疗效,降低输血不良反应。临床统计资料：需要输血的病人90%以上为一种或几种血液成分缺乏，70%左右仅仅需要红细胞成分，成分输血的概念三少病人：血红蛋白6g／L、白细胞计数1.0×109／L血小板计数40×109／L没有出血和感染该病人目前需要输注的仅为红细胞成分，改善贫血症状。《临床输血技术规范》:制定了明确的各类血液成分输注指针及适应症。成分输血的优点一、血液成分制剂有效血液成分的浓度、纯度、活性高，治疗疗效好。二、输用安全，输血副反应少。三、综合利用血液资源，一血多用。四、价格便宜，减轻病人的经济负担。成分输血的优点一、有效血液成分的浓度、纯度、活性高，治疗疗效好。血液：有形成分：红细胞血小板白细胞外周血干细胞无形成分：血浆蛋白凝血因子纤维蛋白原纤维结合蛋白活性蛋白（酶）等目前采用物理离心方法分离、浓缩、提纯的血液成分有：浓缩红细胞、浓缩血小板、浓缩粒细胞、新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀、外周血干细胞等。经过了浓缩和提纯：小容量的血液成分制剂有针对性强、疗效显著的特点一、有效成分浓度高、纯度高，治疗疗效好一、浓缩红细胞（悬浮红细胞、少白细胞红细胞、去白细胞红细胞、洗涤红细胞）:红细胞浓度为全血的二倍。红细胞浓度高、纯度高，专门保存液红细胞保存效果好，携氧能力强，输注容量小。用于各种血容量正常慢性贫血病人能有效地纠正贫血、改善组织缺氧症状，并且减轻病人的循环负荷心脏负担，疗效优于全血。二、浓缩血小板制剂（单采血小板、手工浓缩血小板）：血小板的浓度为全血的8—10倍，专门的血小板保存箱保持血小板的止血功能，止血效果好。用于血小板减少及血小板功能异常的病人有良好的预防出血和止血功效。三、浓缩粒细胞制剂（单采白细胞、手工浓缩白细胞）：粒细胞浓度为全血的8—10倍，有抗感染功效。二、输注安全，输血不良反应少成分输血优点输血不良反应在临床上非常常见：统计大约5-10%。反复输血病人输血不良反应的发生率高达63%平均4-5次输血后，有80%左右的病人都会发生程度不同的输血不良反应：寒颤、发热、皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难等二、输注安全，输血不良反应少成分输血的优点输血不良反应发生的原因：用ACD或CPD血液保养液采集的血液，血液在4℃温度中保存，如此的保存条件只是为保存血液中的主要成分红细胞而设计的。血液离体后会发生保存损害：粒细胞8小时后即丧失吞噬功能；血小板12小时既明显破坏；24小时后止血功能全部丧失；不稳定凝血因子Ⅴ、Ⅷ每24小时失活50%，三天后几乎全部失活。二、输注安全，输血不良反应少成分输血的优点储存三天以后的“全血”仍具功能的成分仅有红细胞、血浆白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原及部分凝血因子。库存全血其成分及功能并不全，全血中的有形成分除红细胞外，其它（白细胞、血小板）只能视为杂质。二、输用安全，输血不良反应少成分输血的优点血浆中细胞代谢产物乳酸、血氨、尿素氮、肌肝、血钾浓度均增加；血浆pH值下降。全血中存在有死亡白细胞、失活血小板及细胞碎片。1、加重病人的代谢负担：肾功能不全—高钾肝功能不全—高血氨2、产生同种免疫反应：非溶血性输血反应症状，血小板输血无效、粒细胞输血无效3、血容量正常的贫血病人可因输注容量过大、循环负担过重，诱发或加重心功能不全。4、免疫性溶血性贫血：因同种异体免疫反应以及库存全血血浆中大量补体成分的输入，而导致溶血加速、病情加重。二、输用安全，输血不良反应少新鲜血：视输血目的不同而定纠正贫血：保存10天左右红细胞携氧能力90%治疗血小板减少出血：保存5天以内单采血小板，止血功能80%以上治疗白细胞减少合并感染：8小时以内单采白细胞补充凝血因子：保存一年以内新鲜冰冻血浆新鲜全血中除红细胞成分外，其余的血液成分浓度低、数量少，不够成人的一次性治疗剂量。企图用新鲜全血来抗感染、止血、凝血的功效并不大。新鲜全血输注：输血相关的移植物抗宿主病发病率0.1-0.01%死亡率90%临床表现复杂，皮肤损害最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱、皮肤剥脱，严重者皮损可在数天内扩展至全身，肝、肾功能进行性损害，肠道内皮脱落产生腹泻等，发病急、进展快、与原发病加重或药物过敏反应、药物副反应相似。二、输用安全，输血不良反应少制备成各种血液成分制剂后，血液有效成分的浓度、纯度较高，如少白细胞红细胞去除了绝大部分的血浆、白细胞等引起非溶血性输血不良反应的成分，因此能大大减少输血不良反应的发生。所以输用血液成分制剂较输用全血更为安全和有效。各种血液成分的最适保存温度、