我国医疗保险制度实施情况的调查报告

我国医疗保险制度在农村实施情况的调查报告——以邵东县流泽镇为例一、前言1.我国农村合作医疗制度的发展变迁在我国农村的医疗制度中，合作医疗曾经是最普遍的形式，它在上世纪70年代末期覆盖了85％的农村人口。80年代家庭联产承包责任制的实行，使家庭重新成为农业生产的基本单位，合作医疗制度出现了滑坡的局面。90年代初期，全国仅存的合作医疗保险制度主要分布在上海和苏南地区。自90年代以来，虽然政府在推进城镇医疗保障制度改革的同时，也出台了一系列的政策和措施，试图恢复和重建合作医疗保险制度，但是，除了分试点地区之外，农村合作医疗保险制度没有像希望的那样恢复和重建起来。2.我国农村合作医疗制度的现状（1）发达地区农村医疗保险制度的建设。在东部沿海农村及城市市郊等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，全面推进农村社会保障体系建设的条件已基本具备，应全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络，医疗保障体制建设应纳入城乡一体化发展，农民的健康保障体制可以向城镇过渡，甚至结合。这些地区可以城市中心医院――乡镇卫生院――农村社区三级派出机构为中轴而构成。这一链式体系由于社区派出机构以乡镇卫生院为依托，而乡镇卫生院又是城市中心医院集团的子部。形成一个区域性的医疗集团。（2）较发达地区农村医疗保险制度的建设。在中等和较发达地区，可以在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，积极探索改革产权结构、管理体制及运行机制。政府可以通过工作规范、目标考核、以奖代拨、购买服务、合同管理等手段，不同程度地引进市场机制和经济激励。农村卫生机构设置不必与行政体制相对应，根据地理环境、病人流向，结合乡镇撒并和卫生院产权制度改革，撤并重复设置的卫生院，重新调整中心卫生院的布局。(3)欠发达地区农村医疗保险制度的建设。在经济欠发达地区，目前重点是抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助计划，以缓解因病致贫和因病返贫现象。我国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机地结合起来。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。二、调查内容及方法1．调查基本情况今年暑假，邵阳学院阳光志愿者爱心服务团到邵东县流泽镇，进行了为期十天的义务支教和农村调研活动。在走访调查中，我们深入了解了一些有关建设社会主义新农村政策的实施情况，尤其是农村合作医疗保险的实施情况并不乐观。我们在流泽镇杨柳村、新梅村、龙建村、金石村、拉丝油厂对6280名农村居民通过随即的方法选取了30户村民，通过走访调查、电话采访两者结合的形式对村民进行询问，调查结果表明，当前新型农村合作医疗广为人知，也受到了大部分农户认可，取得了一定的效果，截止到2008年9月底，两年来邵东县累计170319人次享受到了合作医疗补偿，总补偿金额达7621.06万元，人平均住院补助1144元。达封顶线的有63人。但实际工作中也存在不少困难和问题，要使新型农村合作医疗制度保持持久的生命力，还需不断倾听农民的呼声，改进工作方式方法，不断完善实施方案。下表为龙陂中学周围四个村的参保情况：村名户数人口参保人数参保率新梅村20195280984.98%龙建村4321439122384.99%杨柳村3851653140584.97%金石村20997993284.98%（数据来源：流泽镇镇政府）2.调查方式（1）问卷式：此次调查共发放问卷100份，回收98份（2）走访式：志愿者走访了新梅村、龙建村、杨柳村、金石村四个村的大部分住户。（3）电话采访：部分家住比较远的村民采用电话采访的形式3．数据分析（1）您对农村医疗保险政策了解吗？A.非常了解B.较了解C.不是很了解D.不了解选项ABCD人数2436582比例20.3%29.7%49.5%1.5%在所调查的流泽镇四个村中，98.5%的农民通过电视、报纸、宣传单等方式知道有医疗保险这一回事，但知道医疗保险具体政策、补助范围和补助比例的人数只占76%，而70%的农民不知道如何报销程序和报销方式，报销手续的复杂性也极大阻碍了农村医疗保险的进程。被调查的30户村民，有27户村民认为国家医保政策比较好，对村民有好处，极大的方便了农民就医。但还有另外三户则不愿意缴纳合疗基金，他们认为医保款交上去他们得不到实惠。32%的村民在参加了农村医疗保险之后，到镇卫生所看过病，且绝大多数享受到了医保带来的优惠，村民在镇卫生所住院三天后，而剩下68%的村民参加医保后并没有到过镇卫生所看过病，村民普遍认为到镇卫生所就医报销程序比较繁琐，村合疗点过少，基本上都不是专业医生，而是赤脚医生。使大部份村民迫于路太远，放弃到镇上就医。73%的村民认为，到定点医院看病的规定，对于社会营利性医院来说，意味着定点医院将会对农村医疗市场形成垄断，农民的就医渠道受到限制，只有到规定的医疗机构才能得到报销，没有了竞争，医疗市场的服务得不到提高，医疗价格得不到调整，甚至有药价提高的可能。（2）您认为我市农村医疗保险待遇水平如何？A.很高B高C.一般D.差E.很差选项ABCDE人数6989160比例5%7.3%74.7%13%0%5%的村民对医保非常满意，认为医保待遇水平比较高，医保的实施提高了农民的生活水平，极大的方便了村民的就医。85%的村民对合作医疗保险基本满意，15%的人则对医保不满意。而不满的村民主要是因为报销医药费少，报销手续烦，定点住院收费高，定点医院看病手续烦，定而且点医院比较少，村里没有定点医院，必须到镇上的卫生所就诊，就医非常不方便，而且村民反映大部门定点医院医疗水平低比较等。在调查的四个村中，70%的村医生愿意响应国家政策，希望通过自己的努力考取乡村医生资格证，加入合疗大家庭，服务农村，服务村民。而15%的村医生则不愿意加入合疗队伍，他们普遍认为合疗的实施极大的影响到了他们的收入，对合疗的普及有抵触情绪。5%的“赤脚大仙”则是无所谓的态度。据志愿者们调查，80%的村民愿意增加合疗费用，他们都认为医保带给他们的好处和优惠还是显而易见的，所以每年的医保他们都愿意增加，增加了投入得到的实惠才会更多。而20%的村民是无所谓的态度，别人交他们就交。（3）你认为医护人员的服务如何？A.好B.较好C.一般D.较差E.差选项ABCDE人数42546126比例35.8%45.2%6%9%4%81%的村民满意镇卫生所的服务态度，村民到卫生所就医护士和医生对待村民态度比较好。13%的村民不满意镇卫生所的服务态度，认为医护人员对村民的态度比较恶劣，对村民不够热情。而剩下的6%则持有无所谓的态度。4．案例介绍（1）65岁的刘兴东，因心脏病在邵东县人民医院住院治疗，他参加了新型合作医疗，住院费用已超过15000元，但其中的挂号费、门诊病历工本费、会诊费、救护费等费用不予报销。虽然村委会对医保政策已经宣传很长时间了，但老刘对具体的程序还是有些迷糊，“我怎么报啊？”出院后，他要经过的是下面的程序：县内定点医院住院的，出院时即可在就诊医院设立的农村合作医疗补助窗口办理住院费用补偿手续。住院费用的报销手续非常简单：出院时在医院农合补助窗口凭合作医疗证、患者身份证(或户口簿）、办理人身份证即可办理补助手续。在县外定点医院住院的，出院后年度内到县合管办报销，除上述手续外，还需带上疾病诊断证明、出院记录(或出院小结)、费用清单、住院发票等资料。重大疾病门诊补助要在年度时才开始办理，因为该补助只在本年度内没有住院治疗的情况下才能享受。患者将本人申请，门诊病历和县级以上医院的诊断证明、门诊医药发票送到村委会，由村委会报乡合管站，经县合管办审核后予以发放补助。(2)新梅村一位农民在县中心医院住院四天，花了716元，除去住院起付点的500元，多出的216元按30%的补偿比，他获得了64.8元的赔付金，716元的花费和60多块的补偿，他觉得起不到作用，“早知道我就不专门跑到定点医院来住院，一下子花去了大几百！”也许真如他所说，他的病本可以在乡镇一级的医院得到很好的治疗，但级别高的医院相对较高的救助比率使他选择了更高级别的医疗机构。但如此一来，在医疗基金年度内不变的前提下，医疗费用的提高而导致救助范围的缩小、水平的降低。三、几点建议和对策1．继续加大宣传教育力度。在基层第一线工作的农村干部和医务人员要深入学习理解新型农村合作医疗制度，让其更加准确细致地做好群众的宣传教育和解释工作，通过充分利用村务公开栏、黑板报，以及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台；加强对农村群众进行科学常识和科普知识宣传教育，破除陈旧保守观念，解放思想，在农村大兴“学科学、懂科学、用科学”文明新风，引导农村群众用科学的方法治疗疾病。2．严把审查关，做到应保尽保，并严格医保基金管理。在符合参保条件的范围之内，尽快将愿意参保的农村群众纳入新型农村合作医疗项目。村一级的负责人在出具有关证明时要认真负责，杜绝冒名顶替现象发生。而农村基金管理的模式则可以学习陕西省神木县的完善基金管理制度，设立收入户、支出户个账和财政专户３户，实行收支分离、管用分离的运行机制，建立民主监督制度，实行三级公示和二次救助，同时建立了大病救助基金，全面启动大病医疗救助制度。对参加合作医疗的特困群众因患大病重病在获得合作医疗补助后家庭生活仍困难的，再给予一定的医疗费用补助，即住院医药费全年累计在６万元以上的，超过部分按以下比例给予救助：６万元至８万元的救助２０％；８万元至１０万元的救助３０％；１０万元以上的救助４０％。此外2006年神木县财政预算列入１００万元，专门用于特困群众大病二次救助，确保全县农民不能因患大病致贫返贫，大力的投入，使农民在心里吃上了一颗定心丸！3．合理整合卫生资源，充实和调整持有专业执业资格证的医护人员服务农村卫生工作。针对岗位开展定期培训，强化服务意识，提高技术水平；其次应该制定相关措施，稳定医疗卫生队伍，提供优惠条件，吸引优秀人才，避免优秀医务技术人才流失。再次继续加大对卫生工作的投入，完善区乡卫生院的基础设施建设，逐步配齐相应的医疗硬件设备。4．健全管理监督机制，真正做到取信于民。一是合疗领导组织切实履行、协调、管理和指导等工作；二是完善工作制度，加强规范管理；三是完善基金监管机制，制定监督管理规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正；四是加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，合理分流病源，合理诊治，有效控制医疗费用和非有效医疗费用比，减少不合理的医疗支出。这方面成功的典型陕西神木县采取的方案是本着基金不透支，农民能受益、医院有发展的原则，对入院减免、出院报销、报销比例、缴纳基金、报销病种、报销起付线等做详细的规定，进一步引入竞争机制，形成公立、民营、专科医院并驾齐驱的格局，并将县外定点医院拓展到各地区，基本上满足了农民的就医需求。同时，严格费用控制，实行用药三级审批制度、药品费用月报制度、药品费用日限额制度和推行合作医疗稽查制度。另外，针对不同情况能够及时变通，例如扩大对１０种单病种进行特别处理。患者入院时只要被确诊为单病种的，只交个人自付部分费用，再不收任何费用。5．正确选择合作医疗形式。目前农村合作医疗主要有乡办乡管、村办乡管、乡村联办、村办村管四种形式。从实施效果来看，在乡镇范围内开展“互助互济”会有更强的抗风险能力，能进行更有效的监督管理，并可以逐步提高社会化程度。6．合理确定报销比例，逐步提高保障水平。比例过低达不到医疗保障的目的，过高会造成医疗资源的浪费。因此报销比例应由各地合作医疗管理组织根据筹资数额与以往医疗费用实际支出情况，按照“以收定支、略有节余”的原则合理确定。我们可以借鉴和学习陕西省神木县的医保报销方案，试点前，神木县经过两次认真的基线调查、科学论证，可以不设个人账户，将农民个人每年缴纳的1０元钱全部纳入合作医疗大病统筹基金，集中用于住院报销。经过２００５年的运行真正达到了新型农村合作